泉港政办〔2015〕221号

　　泉港区人民政府办公室关于印发泉港区2016年

　　新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知

各镇人民政府、山腰街道办事处，区政府各部门、各直属机构：

　　经区政府研究同意，现将《泉港区2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　泉港区人民政府办公室

　　2015年12月28日

　　泉港区2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案

　　为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高群众基本医疗保障水平，促进社会和谐稳定，根据福建省卫生和计划生育委员会 福建省财政厅 福建省深化医药卫生体制改革领导小组办公室《关于做好2015年新农合工作的通知》（闽卫基层〔2015〕78号）文件精神，结合我区实际，特制定本方案。

　　一、基金分配

　　新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。新农合筹资总额原则上按住院统筹460元（含市级重大疾病住院大额医疗费用补充补偿基金25元），门诊统筹基金70元分配（其中门诊特殊病种统筹基金50元，普通门诊统筹基金20元）。风险基金按照上级规定进行提取，达到当年筹资总额的10％后不再提取。

　　二、补偿方案

　　按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理调整新农合统筹补偿方案。严格基金补偿范围，新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。对于国外（境外）医疗机构就诊发生的医疗费用一律不予以补偿。

　　（一）住院补偿标准

　　1.起付线：区内一级医院（区内镇卫生院、社区卫生服务中心）、前进中医医院和泉港第三医院不设起付线， 区内二级医院（含参照二级医院执行的同济医院和同仁医院）、市皮防院和市中医院起付线为300元，闽南分院起付线为500元，区外医院起付线为800元。

　　2.补偿比：区内一级医院和前进中医医院住院实行分段补偿，可补偿费用500元以下部分（含500元）补偿比例为65%，超过500元部分补偿比例为95%；区内二级医院（含参照二级医院执行的同济医院和同仁医院）、市皮防院和市中医院按可补偿费用的80%比例补偿；闽南分院按可补偿费用的70%比例补偿；泉港第三医院按可补偿费用的85%比例补偿；区外医院按可补偿费用的55%比例补偿。

　　3.重大疾病医疗保障：儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、尿道下裂、慢性髓细胞性白血病、血友病、苯丙酮尿症等22类重大疾病实行定点救治，定额补偿，有关具体政策按泉州市规定执行。

　　4.封顶线：参合群众补偿封顶线为120000元。

　　5.补偿时限：当年度发生的可补偿费用必须在下一年度3月31日前申请补偿，逾期将不予受理。

　　（二）普通门诊补偿标准

　　（1）普通门诊补偿定点医疗机构：乡镇卫生院、社区卫生服务中心及符合条件规范化建设村卫生所为普通门诊定点医疗机构，并根据“成熟一所，纳入一所”的原则逐步扩大村卫生所定点范围。

　　（2）普通门诊补偿标准：普通门诊补偿均不设起付线，乡镇定点医疗机构可补偿费用的70%比例补偿，村级定点医疗机构可补偿费用的60%比例补偿。

　　（3）普通门诊补偿封顶线：实行单次限额及年度封顶设置，即乡镇定点医疗机构每人单次封顶50元（不含一般诊疗费补偿额），每人每年封顶线400元；村级定点医疗机构每人每年封顶线50元。

　　（三）门诊特殊病种补偿标准

　　我区对高血压、糖尿病等26种门诊特殊病种按政策比例给予补偿。由于不同门诊特殊病种治疗费用存在明显差异，根据不同病种分别设置封顶线，具体如下：

　　病 种

　　补偿比例

　　年度

　　封顶线

　　高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病、结核病的辅助治疗

　　60%

　　2000元

　　双向情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫病、精神分裂症、支气管哮喘、类风湿关节炎、慢性肾炎、慢性阻塞性肺疾病、强直性脊柱炎、肝硬化（失代尝期）、脑卒中及后遗症、帕金森氏病及综合症、重症肌无力

　　60%

　　6000元

　　系统性红斑狼疮、慢性心功能不全、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、再生障碍性贫血、儿童听力障碍（干预）、苯丙酮尿症（食疗）、器官移植抗排斥治疗、血友病

　　60%

　　20000元

　　重症尿毒症透析

　　80%

　　（每周不超过3次）

　　40000元

　　参合群众同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种较高封顶线待遇的门诊特殊病种进行补偿。门诊和住院补偿合并封顶线12万元（重症尿素症透析除外）。

　　（四）大额医疗费用补充补偿

　　按照上级规定的标准从新农合基金中提取，由泉州市统筹建立重大疾病大额医疗费用补充补偿基金。对于年度内累计政策范围内费用自付部分超过补充补偿起付线标准的，超过部分按照泉州市大额医疗费用补充补偿标准给予补偿。补充补偿不实行即时结报，具体实施程序，最高支付限额按泉州市规定执行，由区新农合服务中心定期组织补偿和结算。

　　（五）不予补偿范围

　　1.自购药品、非特殊病种门诊费用、观察室医疗费用、福建省新型农村合作医疗报销药品目录有关规定不予报销的药品及有关费用；

　　2.洗牙、洁齿、镶牙、口腔正畸、验光配镜、假肢、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、非医疗性按摩、家庭病床、健康护理和特别护理等费用，健康体检、非医疗性个人服务项目的费用，中药煎药费、交通费、出诊费、会诊费及住院期间的其他杂费等费用；

　　3.挂床治疗或冒名顶替住院等所发生的费用；

　　4.因违法犯罪行为、他人伤害、自杀、自伤自残、打架斗殴、吸毒、酗酒、蓄意违章和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；

　　5.交通事故、医疗事故、工伤事故造成参合人的伤害等依法应由第三者承担的医疗费用；

　　6.核辐射、核爆炸或核污染、战争、暴乱或武装叛乱所致的医疗费用；

　　7.不在定点医疗机构就诊或参合人在国（境）外期间所发生的医疗费用；

　　8.已参加城镇职工基本医疗保险和享受公费医疗保障的对象，在其有效期内发生的医疗费用。

　　三、定点医疗机构监管

　　（一）明确区外定点医疗机构范围。目前我区新农合区外定点医疗机构包括全国范围内（港、澳、台除外）公立非营利性医疗机构。其中，10家省级和14家市级医院开通异地就医即时结报，分别是：省立医院、福医大附属一院、福医大附属协和医院、军区总院、省肿瘤医院、省人民医院、省妇幼保健院、武警省总队医院、解放军第476医院、福医大附属二院、180医院、市一院、市三院、市儿童医院、市中医院、泉州医高专附属人民医院、市皮防院、市光前医院、市正骨医院、泉州东南医院、泉州成功医院、泉州德诚医院、泉州丰泽新视力眼科医院、泉州艾格眼科医院。

　　（二）建立日常监管长效机制。卫计行政部门及新农合经办机构应督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。对草率对待参合病人和违反各项管理制度损害参合人利益的要追究相关责任人和主要负责人、分管负责人的责任，并进行必要的处罚；对违反新农合有关管理制度并造成严重后果的，将取消其定点医疗机构资格；因违反制度造成新农合基金损失的，由相关责任人或责任单位负责追回或赔偿，追回或赔偿的资金划入新农合基金；区新农合经办机构有权对各定点医疗机构参合病人发生的医疗费用进行核查，各定点医疗机构应及时提供相应资料，积极配合核查。

　　区新农合服务中心应加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督管理，定期不定期进行稽核，稽核情况及时汇总呈报区新农合办，对违反规定的定点医疗机构进行相应处理。对定点医院深入推行协议管理，督促定点医院按照“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”要求为参合群众提供优质的服务，逐步形成多方位监管的长效机制。

　　（三）依法严肃处理违规行为。经查实医疗机构有关人员在提供凭证时有弄虚作假现象的，给予严肃处理；情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理，医院负责人承担相应责任；对经查实发现参合人有弄虚作假行为的，一律不予补偿，对已补偿的要通过行政、司法途径追回补偿款，追回的补偿款充入新农合基金。

　　四、附则

　　（一）本方案由区新农合办负责解释。

　　（二）本方案从2016年1月1日起开始实施，原《泉港区人民政府办公室关于印发2014年泉港区新型农村合作医疗工作实施方案的通知》同时废止。

　　（三）新农合管委会可根据新农合运行情况，结合上级相关政策，对结报补偿方案进行相应调整并公布实施。