各县（市、区）医保分局、财政局、卫健局，泉州台商投资区民生保障局，泉州开发区社会事业局，市医疗保障基金中心，市医疗保障基金监测中心，各相关医疗机构：

　　根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《福建省医疗保障局关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（闽医保〔2022〕2号）和《泉州市医疗保障局关于印发泉州市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案的通知》（泉医保〔2022〕15号）等文件精神和要求，为进一步深化我市DRG支付方式改革，完成DRG支付方式改革三年行动任务，经研究，决定进一步扩大我市开展DRG付费的医疗机构覆盖面，并优化相关政策规定。现就有关事项通知如下：

　　一、新增第二批医疗机构正式实行DRG付费

　　（一）新增医疗机构范围

　　新增泉州市皮肤病防治院、华侨大学医院、泉州市洛江区马甲中心卫生院等12家公立医疗机构和泉州成功医院、泉州鲤城万翔微创医院、泉州华厦眼科医院等18家民营医疗机构启动DRG实际付费。具体名单详见附件1。

　　（二）实施对象范围

　　在实行DRG付费的医疗机构住院且符合DRG付费病组范围的我市基本医疗保险参保人员均纳入实施对象范围。

　　（三）实施时间

　　以上医疗机构于2023年11月1日起正式实施DRG付费，11月1日前入院的患者设置过渡期，仍按现行政策执行，各相关医疗机构要做好过渡期费用结算、信息系统改造等工作。

　　正式实行DRG付费的医疗机构（含首批）不再执行按病种收付费政策。

　　二、完善DRG付费相关政策

　　根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》和《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版）》等规定，结合我市DRG实际付费与模拟运行数据监测等有关情况，综合考虑医院运行、群众负担和基金承受能力等因素，对职工生育、康复病例和重点专科DRG支付标准予以规范。

　　（一）职工生育病例

　　为支持符合条件的医疗机构开展生育特需医疗服务，保障群众多元化需求，对泉州市妇幼保健院·儿童医院、中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院、泉州医学高等专科学校附属人民医院、晋江市医院、泉州市光前医院等5家市级公立医院与泉州昊宇妇产医院、泉州玛珂迩妇产医院、泉州福兴妇产医院、泉州新里程妇产医院等4家民营妇产专科医院发生的职工医保住院病例，入组OB19（剖宫产术）和OR19（阴道分娩）等2个生育病组的DRG结算基金，采取限额支付的方式结算，其最高支付限额计算公式如下：

　　某医疗机构职工生育病例DRG结算基金最高支付限额=基础费率×DRG组权重×医疗机构等级系数×职工生育支付系数。OB19组各医疗机构职工生育支付系数分别为：A类医疗机构0.95，B类公立医疗机构0.90，B类民营医疗机构0.80。OR19组各医疗机构职工生育支付系数分别为：A类医疗机构0.90，B类医疗机构0.70。各医疗机构的DRG结算基金支付原则为：

　　1.当入组OB19和OR19的职工生育病例DRG结算基金最高支付限额+DRG个人负担≥按项目传送的明细总费用时，则DRG结算基金为按项目传送的明细总费用-DRG个人负担；

　　2.当入组OB19和OR19的职工生育病例DRG结算基金最高支付限额+DRG个人负担＜按项目传送的明细总费用时，则DRG结算基金为职工生育病例DRG结算基金最高支付限额。

　　（二）康复病例

　　针对康复病例的特点，对出入院科室均为康复科室、单次住院天数≥45天且正常入组的康复病例，其DRG组支付标准参照通过审核的特例单议病例，但不计入特例单议3%的占比。按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》（CT08.00.002）标准，康复科室为A09.05儿童康复专业、A15.04精神康复专业、A21康复医学科和A50.15康复医学专业。

　　（三）重点专科

　　为支持重点专科和公立医院高质量发展，对院士学科、国家区域医疗中心项目和国家临床重点专科、福建省临床重点专科、福建省县级医院临床重点专科等特色优势专科，在计算DRG支付标准时分别给予1.18、1.13、1.08、1.03的重点专科学术系数，其DRG支付标准计算公式如下：

　　DRG支付标准=基础费率×DRG组权重×医疗机构等级系数×重点专科学术系数。

　　重点专科学术系数按照“医疗机构申请，医保部门审核”的原则执行，正式实行CHS-DRG付费且符合条件的医疗机构按照医疗机构等级、相关DRG病组运行情况等，于每年11月向所属医保经办机构申请，申请条件和提交材料如下：

　　1.三级医疗机构：每家医疗机构申请重点专科科室≤5个，各科室DRG组≤4个；

　　2.二级医疗机构：每家医疗机构申请重点专科科室≤3个，各科室DRG组≤2个；

　　3.申请科室及其涉及的DRG组在规范上传医保结算清单且没有其他违规情形时均出现医院亏损；

　　4.申请时需提供《泉州市CHS-DRG付费医疗机构重点专科学术系数申请表》（样式详见附件2）、医疗机构重点专科文件、相关科室、DRG病组开展病例数、实际医疗费用和盈亏等佐证材料。

　　医疗机构可根据本院DRG实际运行情况按本通知要求提出调整重点专科的申请。

　　所属医保经办机构初审通过后报市医保中心审核，市医保中心审核通过后执行。对医疗机构按期提出的符合要求的申请，市医保中心原则上于每年12月底前完成审核。

　　三、完善DRG付费结算管理

　　（一）特殊病例DRG结算管理

　　以下正常入组的特殊病例在月度结算时按DRG结算，在年度清算时按调整后支付标准进行清算补差，调整后支付标准为医保经办机构审核通过的项目明细费用：

　　1.住院总费用高于DRG支付标准2倍且在当年度该类病例中差额从高到低排序在前5%的费用极高（高倍率）病例；

　　2.住院总费用低于DRG支付标准50%的费用极低（低倍率）病例；

　　3.入组非稳定组的病例；

　　4.通过特例单议审核的特殊病例。

　　（二）歧义（QY）组病例DRG结算管理

　　根据国家CHS-DRG分组与付费技术规范要求，按照MDC大类设立相应的QY组（MDCA除外），QY组DRG支付标准按照实际住院总费用的80%计算。

　　其他本通知未提及事项继续按照《泉州市医疗保障局 泉州市财政局 泉州市卫生健康委员会关于开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的通知》（泉医保〔2022〕124号）的有关规定执行。

　　四、工作要求

　　（一）加强组织领导。各有关单位要充分认识DRG支付方式改革的重要性、必要性和紧迫性，切实提高政治站位，加强组织领导，强化责任担当，建立健全管理机制，密切配合，协同协作，深入、有序推进DRG付费改革各项工作。各医疗机构要强化DRG付费下的运营管理，规范医保结算清单的填写上传，提升DRG入组的准确性和DRG结算率。

　　（二）加强监督管理。各级医保经办机构要加强定点医疗机构协议管理，及时与实行DRG付费的医疗机构签订DRG协议或补充协议，并督促医疗机构有效落实协议相关规定，对发现违反协议情形的，要及时依法依规处理。医保行政部门要建立完善DRG付费下的基金监管机制，严厉查处违法违规使用医保基金的行为。卫健部门要督促医疗机构执行临床路径，规范诊疗行为，不断提升医疗服务质量。

　　（三）加强监测分析。市医保局、医保监测中心要强化DRG付费下的基金精细化管理，加强DRG付费运行数据监测和分析，关注DRG入组率、结算率、基金支出占比等主要指标，确保DRG付费改革平稳运行，顺利完成省上DRG指标考核任务。各县（市、区）医保分局、市医保中心要落实属地管理，强化辖区内医疗机构DRG运行监测和管理，定期形成监测分析报告，并将监测情况与医保日常稽查稽核工作有机衔接，要及时了解和收集DRG付费医疗机构运行中存在的问题和情况并及时向市医保局报告。

　　（四）加强宣传培训。各相关单位要加强DRG付费改革的政策宣传和舆论引导，及时回应社会和群众关切。各医疗机构要采取各种方式强化学习培训和交流探讨，提高医务人员参与改革的积极性和能动性，及时总结经验做法，提升改革成效，共同营造良好的改革氛围。

　　本通知自2023年11月1日起执行，以往有关规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。各相关医疗机构、医保经办机构要及时做好信息系统更新工作，确保政策顺利实施。各有关单位在执行过程中遇到的新情况、新问题，应及时向市医保局反映。

　　附件：1.泉州市第二批正式实行CHS-DRG付费的医疗机构名单

　　      2.泉州市CHS-DRG付费医疗机构重点专科学术系数申请表（样式）

　　泉州市医疗保障局             泉州市财政局             泉州市卫生健康委员会

　                                  　                     2023年10月18日