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解读报道:【服务人民 保障健康】泉州职工医保有红利:
门诊报销比例和额度提高 起付标准降低
2022-03-11 17:14 阅读人数:1
    为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,加大职工医保门诊保障力度,我市出台了《泉州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制管理规定》,自本月10日起正式施行。那新规定究竟会带来哪些变化?一起来解读一下。
 
 
  根据新规,我市建立健全门诊共济保障机制,通过“一降低”“两提高”“两扩大”,大幅提升门诊医疗保障水平,充分发挥门诊保障作用,引导参保人员小病在门诊就诊,进一步减轻就医负担。
    泉州市医疗保障局基金与待遇管理科 史鼎三

  这次门诊待遇的改革,不单纯是提高报销幅度比例,同时也扩大了支付范围。“一降低”就是降低起付标准,起付标准由原来的1000元,降低为三级医院700元、二级医院300元、一级医院50元。“两提高”就是提高年度最高支付限额和报销比例。

 

    根据新规,职工医保年度最高支付限额由原来的2.3万元,调整为40万元(含职工大额医疗费用补助25万元)。三级医院、二级医院、一级医院的报销比例由原来的55%、65%、75%,分别提高到在职职工80%、85%、90%,退休职工85%、90%、95%。

  新规实行后,我市职工医保普通门诊待遇明显提高。以退休职工林某为例,假设一年林某在三级医院门诊看病花费医保范围内费用50000元。改革前,按规定比例计算可报销约26950元【(50000-1000)×55%=26950】,但受全年最高支付限额限制,只能报销23000元。x改革后,超过起付标准700元以上的部分,统筹基金支付85%,也就是报销约41905元【(50000-700)×85%=41905】,比改革前多报销了18905元。

 

    泉州市医疗保障局基金与待遇管理科 史鼎三

  “两扩大”是将生育门诊产前检查费 和意外伤害门诊医疗费用 纳入普通门诊统筹支付范围,尤其是产前检查费用的纳入,大大地减轻了生育女职工的医疗费用负担。同时还拉开了不同等级医院的报销差距,引导群众合理选择就医。 

 

  同时,为更加明显提升职工医保门诊保障水平,我市在全省率先推行门诊由病种保障向费用保障改革,分阶段取消门诊特殊病种,本月10日至2023年12月31日期间保留高血压、糖尿病等9个门诊特殊病种,原其他特殊病种不再纳入门诊特殊病种管理,直接纳入普通门诊报销范围,方便群众就医。

    泉州市医疗保障局基金与待遇管理科 史鼎三

  推行门诊由病种保障向费用保障的改革,在全省统一待遇基础上进一步提高了门诊报销水平,而且实行门诊费用保障后,参保人不再需要办理门诊特殊病种审核登记和延期手续,报销也不受门诊特殊病种诊疗和用药“小目录” 限制,看病更方便了。同时,门诊待遇提高了,大家也不会为了多报销而去住院,就医也就更有序了。

 

  据了解,职工门诊共济保障制度改革还有一个亮点,就是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过调整个人账户计入方式,将个人账户减少划入的部分,用于提高门诊待遇。

    其中,今年3月至明年11月,40周岁及以下的在职职工个人账户划拨比例调整为个人缴交比例2%加单位缴交比例0.5%,即2.5%;41周岁及以上的在职职工调整为个人缴交比例2%加单位缴交比例0.75%,即2.75%;退休人员调整为本人养老金的3%。2023年12月起,在职职工个人账户由个人缴纳部分计入(即本人参保缴费基数的2%),单位缴纳部分不再计入个人账户,而是进入门诊统筹基金;退休人员个人账户按我市2023年基本养老金平均水平的2.5%定额划入。

  此次改革,虽然个人账户划拨比例略有调整,但是职工医保门诊待遇明显提高,门诊共济保障优势进一步凸显,参保职工门诊费用负担进一步减轻,群众可以获得更多改革的红利。

  

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