泉州市人民政府关于印发泉州市城镇职工基本医疗保险费用结算规定的通知

 

各县（市、区）人民政府，泉州开发区、泉州台商投资区管委会，市人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

《泉州市城镇职工基本医疗保险费用结算规定》已经市政府第58次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真组织实施。原《泉州市城镇职工基本医疗保险费用结算规定》（泉政〔2010〕3号）同时废止。

 

 

泉州市城镇职工基本医疗保险费用结算规定

 

为加强定点医疗机构及定点药店医疗费用的管理，根据《泉州市城镇职工基本医疗保险规定》，制定本规定。

一、适用范围。本规定适用于本市的医疗保险经办机构（简称医保中心）、定点医疗机构、定点零售药店、参保职工和参保退休人员（以上两者简称参保人）的医疗保险费用结算。

二、结算原则。本规定采用总额控制、周转金预付与按人头、按病种等付费方式相结合的结算方式，探索在总额控制基础上逐步将指标细化到每个定点医疗机构。

三、资金管理。基本医疗保险实行个人账户基金和统筹基金分别核算、管理和使用。个人账户基金主要用于参保人的门诊医疗费用、门诊特殊病种和住院医疗费中所有个人负担（含个人自费）部分的医疗费用的结算；统筹基金主要用于参保人住院、门诊特殊病种医疗费用的结算。参保人凭社会保障卡在定点医疗机构和定点零售药店就医购药，不足部分用现金支付。

四、资金的兑现。定点零售药店的资金兑现，需在每月前10日内列出上月的医药费用清单，向医保中心申请拨付，医保中心审核后在10日内按实际发生的医药费的95％拨付，其余5％根据年度考核结果支付。考核以90分为标准，每减少1分扣0.5个百分点（下同）。

定点医疗机构的资金兑现，需在每月前10日内列出上月的医疗费用清单，向医保中心申请拨付，医保中心根据上月统筹基金支付能力（支付能力不大于1）的95％预拨，其余5％待年度决算后，根据全年统筹基金支付能力、次均住院费用标准和考核结果拨付。属个人账户支付的资金按实际发生额拨付。

五、支付能力。期内可用于住院、门诊特殊病种的基金的85％，与需要统筹基金支付的住院、门诊特殊病种医疗费用的比值。

六、年度决算。医保中心根据全年统筹基金的支付能力、实际发生的医疗费用、次均住院费用标准及考核结果，与定点医疗机构进行医保年度结算、拨付。结算程序为：按支付能力结合次均住院费和年度考核分数进行补助结算。

七、次均住院费补助。需要统筹基金支付的住院、门诊特殊病种医疗费用超过按支付能力结算的差额部分，医保中心给予补助：

（一）实际次均费用超过标准次均费用5％者，补助30％；

（二）实际次均费用低于标准次均费用5％者，补助70％；

（三）实际次均费用在标准次均费用在± 5％之间者，补助50％。

八、起付标准结算。参保人在医保年度内统筹基金的起付标准，一级医院第一次为350元，第二次为200元；二级医院第一次为500元，第二次为350元；三级医院第一次为700元，第二次为500元；第三次及以后的住院不再设立起付标准。门诊特殊病种的医疗费用全年累计，作为一次住院计算起付标准，住院费用不足起付标准的，按实际住院费用作为一次起付标准。

九、外地（市）安置、外出（出差）就医结算。在外地（市） 安置或工作、外出（出差）人员就医时，医疗费用由参保人垫付，出院后10日内凭医嘱、发票、费用清单及社会保障卡与医保中心结算。

十、转外就医。参保人员需要转出泉州市外（厦门、漳州除外）治疗，应在所属医保经办机构办理登记手续。参保人员在市外（厦门、漳州除外）发生的医疗费用，报销时个人要自付可报销医保统筹基金支付部分的8%。

十一、范围外医药费用控制。为了防止转嫁医药费用，范围外医药费用三级医院控制在15％以内，二级医院控制在10％内，一级医院控制在5％以内。范围外医药费用超控制的部分，由医院承担。

十二、市、区（泉港区除外）交叉结算。区属参保人在市定点医疗机构住院，或市属参保人在区定点医疗机构住院的，按市定点医疗机构或区定点医疗机构结算标准支付费用。

十三、超封顶线结算。通过大额医疗保险或商业保险渠道解决。

十四、医保双方因结算发生争议时，由双方协商解决。协商未果，由市人力资源和社会保障行政部门协调解决。

十五、本规定由泉州市人力资源和社会保障局负责解释。

十六、本规定施行期限至2019年12月31日。

 

 

结 算 公 式

 

一、医保中心与定点医疗机构结算

（一）支付能力计算：

统筹基金支付能力计算公式如下：

       （期内统筹基金－按病种付费－按人头付费－商保费－在外就医费）×85%

支付能力＝                                                                                                                  

        期内住院费+门诊特殊病种医疗费－病种医疗费－人头医疗费－个人起付自付－封顶线上部分

（二）每月预算、拨付：

每月医保中心预拨给定点医疗机构的资金以上月实际发生数为基数计算如下：

预拨资金＝支付能力（≤1）×（住院费用+特殊病种医疗费－个人起付自付）×95%－外购药费

（三）年度决算、拨付：

1．支付能力决算资金：

支付能力决算资金＝支付能力（≤1）×（实际住院费+特殊门诊费－个人起付自付－封顶线上部分）

2．次均补助资金：

次均补助资金＝（1－支付能力）×（实际住院费－个人起付自

付－封顶线上部分）×补助系数

系数表：

实际次均与标准次均的差额占 标准次均的比例	补助系数
＜-5%	0.7
－5%～5%	0.5
＞5%	0.3

3．年度决算资金：

年度决算资金＝（支付能力决算资金+次均补助）×[1－（90－考核分）×0.005]－外购药费

注：考核分<90分的按实际分数计算，考核分≥90分按90分计算。

4．实际年度划拨资金：

实际年度划拨资金＝年度决算资金－每月预拨总和－范围外药品超控部分

二、医保中心与定点零售药店结算

（一）每月预算、拨付：

预付资金＝每月实际零售药品费用×95%

（二）年度决算、拨付：

1．决算金额＝全年实际零售药品费用×[1－（90－考核分）×0.005]

注：考核分<90分的按实际分数计算，考核分≥90分按90分计算。

2．实际年度划拨资金＝决算金额－每月预拨总和

三、标准次均费用核定原则

首先计算各定点医疗机构在最近三年实际发生的次均日数和日均费用。计算时必须剔除：①支付范围外的自费部分（约占总额：三级医院15%,二级医院10%，一级医院5%）；②封顶线以上部分（二、三级医院约占总额8～10%，一级医院不扣）；③不合理的收费、浪费等部分费用，再考虑药品价格、医疗技术劳务价格变动等因素。其次，按同类医院加权平均次均日数和日均费用。最后按次均日数乘以日均费用的数值，作为各定点医疗机构的标准次均费用。