泉州市城镇职工基本医疗保险规定

 

为了建立适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》（闽政〔1999〕15号）和《福建省人民政府办公厅关于印发推进城镇职工基本医疗保险设区市统筹工作指导意见的通知》（闽政办〔2009〕150号），结合我市实际，制定本规定。

一、改革的任务和原则

（一）医疗保险制度改革的主要任务：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

（二）建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；建立医患双方有效的制约监督机制，实现因病施治、有效治疗、合理检查、合理用药、克服浪费。

（三）城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，即在泉州市行政区划内，参加城镇职工基本医疗保险的单位及其人员，都同属一个统筹区，实行统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息系统的制度。

市级统筹的项目包括城镇职工基本医疗保险（包括统筹基金和个人账户）、大额医疗费用补充医疗保险。

二、 基本医疗保险的实施范围和对象

（一）本规定适用于本市下列单位及其职工：

1．机关、事业单位、社会团体及其职工；

2．民办非企业单位及其职工；

3．国有企业、城镇集体企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；

4．外商投资企业（含港、澳、台资企业、下同）及其职工；

5．依据本规定参加基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员；

6．在企业改革中，已与原单位解除劳动关系，但继续保留基本养老保险关系，从事个体经营的人员。

中央、本省、外地驻泉各级机关、企事业单位及其职工，按照属地管理原则，参加当地的基本医疗保险。

铁路、电力系统职工参加基本医疗保险办法按省有关规定执行。

上列所指职工也包括用人单位聘用的境外人员。

上列单位参加大额医疗费用补充医疗保险的，按泉州市城镇职工商业医疗保险规定执行。

（二）本规定所指城镇集体企业、城镇私营企业、其他城镇企业系指企业法定代表人为城镇居民，或企业法定代表人不是城镇居民，但企业办在城镇规划区域内的企业。

三、基本医疗保险基金的筹集

（一）基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，合理分担。

（二）单位缴费：用人单位按其职工月工资总额的7.5%缴纳基本医疗保险费。

（三）职工个人缴费：职工个人按本人月工资额的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。

职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。

从事个体经营的从业人员按所在地用人单位缴费率和职工个人缴费率之和缴纳基本医疗保险费。

（四）用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的基数，低于当地上年度职工月平均工资60%的，以60%为基数；超过当地上年度职工月平均工资300%的，以300%为基数。

工资总额的构成以国家统计局规定为准。

（五）随着经济发展和职工工资水平的提高，泉州市人民政府可对用人单位和职工个人缴费率作相应调整，报省人民政府批准后实施。

（六）用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按现行医疗费用开支渠道列支。

（七）属于本统筹区内参保人员缴费年限（含视同缴费年限），以及《福建省人民政府办公厅关于退休人员未达到缴费年限补交基本医疗保险费有关问题的通知》（闽政办〔1999〕212号）第二条所规定的视同缴费年限均予认可，医疗保险关系可随劳动关系转移。

（八）职工退休后用人单位要及时为其办理基本医疗保险的变更手续。

参保人员到达法定退休年龄时，缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的，或解除劳动关系后以个人身份参保实际缴费年限不足10年的，或外市转入在本市实际缴费不足10年的，应按本人申报办理医保在职转退休手续时的上年度统筹地区在岗职工平均工资的60%为基数，一次性补足后，方可享受退休人员医保待遇。一次性补缴的基本医疗保险费，全部进入统筹基金，不划入个人账户。

（九）解除劳动关系后的失业人员，在领取失业金期间，以当地上年度职工月平均工资的60%作为缴费基数缴纳基本医疗保险费。由参保地失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续。

（十）用人单位缴费确有困难的，应提前一个月向当地人力资源和社会保障部门提出申请，经审批后可以缓交。缓交期最长为3个月。缓交期间不加收滞纳金，缓交期满后应补交基本医疗保险费，并按城乡居民活期存款利率加收利息。对逾期不缴的用人单位，每延期一日，加收未缴部分2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金，滞纳金从用人单位自有资金中开支。

（十一）职工基本医疗保险关系应保持连续，不得随意中断。中断缴费期间选择参加当地城镇居民医保、新农合或其他国家规定医疗保障方式的，再次申请参加职工基本医疗保险时可以免于补缴中断缴费期间的医疗保险费，参加城镇居民、新农合的年限不作为职工基本医疗保险累计缴费年限。

（十二）基本医疗保险费的征缴管理、监督检查及处罚办法等，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）及省人民政府的有关规定执行。

四、基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立

（一）基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入其个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分划入参保人员的个人账户。

（二）医疗保险经办机构依照国家标准GB11643-1999《公民身份号码》为每位参加基本医疗保险的参保人员建立一个终身的个人账户。

（三）基本医疗保险统筹基金的资金来源为：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入参保人员个人账户后的剩余部分；统筹基金利息；滞纳金和其他资金。

基本医疗保险个人账户的资金来源为:职工个人缴纳的基本医疗保险费(全部记入其个人账户)；用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划入个人账户的部分；个人账户利息。

用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入个人账户的具体比例为：

40周岁以下（含40周岁）按本人缴费工资1%划入；

41周岁以上（含41周岁）至法定退休年龄按本人缴费工资1.5%划入；

退休人员以本人退休金为基数划入；月退休金在500元以上（含500元）的按4%划入（划入金额不足30元的以30元划入），500元以下的按6%划入（划入金额不足18元的以18元划入）。 

（四）参保人员个人账户可用于支付本人的医疗费用，个人账户有节余的，经申请，也可以从个人账户划转资金为其直系亲属缴纳城镇居民医疗保险费用。除此不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人账户随之转移。参保人员个人账户可以结转、死亡后可依法继承。

五、基本医疗保险基金的支付

（一）基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

（二）参保人员的门诊医疗费用，除规定的特殊病种和治疗项目外，由个人账户支付或个人自付。

（三）参保人员符合统筹基金支付范围的住院医疗费用每次达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，参保人员个人具体负担比例见下表（按分段累计计算）:

（四）退休人员和在职职工执行同样的统筹基金起付标准和最高支付限额。

（五）一年内统筹基金的起付标准，一级医院第一次为350元，第二次为200元；二级医院第一次为500元，第二次为350元；三级医院第一次为700元，第二次为500元；第三次及以后的住院不再设立起付标准。统筹基金每年最高支付限额按照泉州市人力资源和社会保障部门公布为准。每年7月1日根据市统计局公布的全市职工平均工资变动情况，泉州市人力资源和社会保障部门可对统筹基金“起付标准”、“最高支付限额”作相应调整。参保人员首次参保或中断缴费，其医保待遇按省人社厅《关于进一步完善我省职工基本医疗保险有关政策的通知》（闽人社文〔2013〕41号）规定执行。

（六）属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用，视同住院医疗费用，一年内起付标准次数与住院起付标准次数合并计算。门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用一年内达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下，主要从统筹基金支付，个人也要分担一定比例，具体分担比例参照第五条第（三）款。门诊特殊病种和治疗项目及其管理办法另定。

（七）符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及其管理办法和属于统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金支付。

（八）用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓交期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。

（九）发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用，由同级人民政府拨付专款解决。

（十）企业职工的工伤和生育的医疗费用，分别按工伤和生育保险规定执行；参加基本医疗保险的企业必须参加工伤和生育保险。机关、事业等单位职工的工伤、生育医疗费用执行泉州市机关事业单位职工工伤、生育医疗费用统筹管理规定。

（十一）建立和完善泉州市城镇职工基本医疗保险门诊费用统筹制度, 具体实施办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政等部门另行制定。

六、参保人员就医管理

（一）参保人员凭医疗保险经办机构发给的社会保障卡在泉州市范围内的各定点医疗机构就医、购药。

（二）参保人员出院时，住院医疗费用中属于个人负担部分由医院与参保人员结算，属于统筹基金支付范围的费用，由医院与医疗保险经办机构结算。

（三）参保人员有权向医院查询住院费用的详细构成，医院应提供方便。

（四）参保人员需要转出泉州市外治疗的，不必办理转院手续，但应在所属医疗保险经办机构办理登记手续。本省内转院转诊的，应向所属医保经办机构登记备案、开通社会保障卡异地就诊功能，可持社会保障卡实时刷卡结算。转往省外就医的，医疗费用先由参保人员个人垫支，然后向参保所在地的医疗保险经办机构结算。参保人在厦门、漳州就诊视同在泉州统筹区内就诊，不必办理转外就医报备手续。参保人员在市外（不含厦门、漳州）发生的医疗费用，报销时个人要自付可报销医保统筹基金支付部分的8%。

探索建立分级诊疗制度，推动形成基层首诊、分级诊疗和双向转诊的就医秩序。

（五）在本市范围外工作的职工、异地安置的退休人员应在所在地定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核结算。

参保人员在外地市出差（不含境外）期间患急性病住院治疗时应在就近的定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用持有效凭证到医保经办机构审核结算。

参保人员未刷卡结算的医药费用应在年度内及时到所属医保中心申报，未及时报销的医药费用最迟申报时间为下一个年度11月30日。

参保人员在境外期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予承担。

七、基本医疗保险医疗服务的管理

实行基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定和考核年检制度。

（一）凡经卫计和食品药品监督部门批准开业并符合国家和省有关规定的医疗机构和零售药店，均可向所在地人力资源和社会保障部门申请定点医疗机构或定点零售药店的资格。医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

（二）定点医疗机构和定点零售药店应建立健全各项管理制度，严格执行基本医疗保险有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，并定期向医疗保险经办机构提供医疗服务项目价格和药品价格，接受参保人员、人力资源和社会保障部门和医疗保险经办机构的监督。

人力资源和社会保障部门要会同卫计、物价、食品药品监督等有关部门加强对定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策、医疗服务质量、药品质量等情况进行监督检查和年度考核。定点医疗机构和定点零售药店应指定具体科室或人员予以配合。

（三）建立定点医疗机构和定点零售药店竞争机制。参保人员可自主选择不同层次的定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构加盖印章的外配处方到定点零售药店购药。

（四）定点医疗机构、定点零售药店和参保人员违反泉州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目规定、用药范围规定及医疗服务设施范围和支付标准的，医疗保险经办机构有权拒付或追回所发生的费用，人力资源和社会保障部门有权按国家有关规定予以处罚。

八、基本医疗保险基金的管理和监督

（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

（二）各级社会保险基金征缴机构负责基本医疗保险基金的统一筹集，各级医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

（三）基本医疗保险基金实行收支两条线管理办法，医保缴费收入就地全额缴入市级国库，医保支出由市级财政拨付县级财政医保基金专户。税务部门代征手续费由市、县两级财政分级负担，列入同级财政预算。

（四）各县（市、区）、泉州台商投资区医疗保险历年结余资金是市级统筹基金的组成部分，市级统筹前历年结余资金暂留在当地。市级统筹后，如县级每年度统筹基金出险的，由市统筹基金和县级结余资金按4：6比例分担；历年结余资金不够支付的，由同级财政承担。各县（市、区）、泉州台商投资区每年度基金结余部分，40%归市级统筹基金，60%留作各县级结余资金。

（五）医疗保险统筹基金收支预决算、结算、稽核和约束激励制度等由市人力资源和社会保障部门和财政部门另行制定。

（六）医疗保险经办机构与定点医疗机构对参保人员的住院（家庭病床）、门诊特殊病种和普通门诊统筹医疗费用实行总额控制、周转金预付与按人头、按病种等付费方式相结合的结算方式，探索在总额控制基础上逐步将指标细化到每个定点医疗机构，具体按泉州市城镇职工基本医疗保险费用结算规定执行。

（七）基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政部门专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

（八）基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，统筹基金利息收入并入统筹基金。个人账户的本金和利息归个人所有。

（九）各级人力资源和社会保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。各级社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。

（十）基本医疗保险的登记管理、申报缴纳管理等具体办法，分别执行《社会保险登记管理暂行办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第1号）、《社会保险申报缴纳管理暂行办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第2号）。

九、补充医疗保险和商业医疗保险

（一）在参加基本医疗保险的基础上，可建立用人单位补充医疗保险，也可以建立商业医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高职工的医疗保障水平。

（二）用人单位补充医疗保险在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中开支，也可从工资结余和公益金中开支，福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

（三）超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可由医疗保险经办机构统一办理商业保险、补充医疗保险等途径解决。商业医疗保险（大额费用补充医疗保险）按泉州市城镇职工商业医疗保险规定执行。

十、其他相关问题

（一）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理仍按现行办法执行。

伤残等级为六级（原二等乙级）以上伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列账管理。医疗费用支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

（二）参保人员的基本医疗保险待遇各县（市、区）、泉州台商投资区不得自行调整。

（三）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。

（四）本规定由泉州市人力资源和社会保障局负责解释。

（五）本规定施行期限至2019年12月31日。