近日，经市政府研究同意，《泉州市人民政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（泉政办规〔2022〕7号，以下简称《实施意见》）正式印发实施，有关政策解读如下：

　　一、《实施意见》出台的背景和依据

　　鉴于《泉州市人民政府办公室转发市医保局等部门关于完善城乡居民医疗救助体系实施意见的通知》（泉政办〔2018〕1号）已于2022年底到期，根据《福建省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(闽政办〔2022〕39号)精神，出台我市《实施意见》。

　　二、工作目标

　　做好人民群众重特大疾病医疗保障工作，减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，将脱贫攻坚期医保扶贫政策融入医疗救助制度，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

　　三、主要内容

　　《实施意见》正文内容由对象范围、救助方式和待遇、救助保障措施、医疗救助基金筹集管理、组织保障和其他等六部分组成，实施有效期自2023年1月1日至2027年12月31日。主要内容第一部分为对象范围，分别界定了第一、二、三、四、五类救助对象范围；第二部分为救助方式和待遇，分别明确资助参保、实行大病保险倾斜支付、特殊门诊和住院医疗费用救助等救助方式；第三部分为救助保障措施，明确了救助获取渠道 ，实行“先诊疗后付费”、发展慈善救助、鼓励发展医疗互助和商业健康保险、建立医疗救助对象信息共享等各项综合保障措施；第四部分为医疗救助基金筹集管理，主要明确医疗救助基金的筹资标准，建立动态调整的筹资机制；第五部分为组织保障，明确各级政府部门职责；第六部分明确实施日期及废止的相关文件。

　　（一）对象范围

　　我市医疗救助对象是指符合救助条件的困难职工和城乡居民，分为五类：

　　第一类：特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；

　　第二类：县以上地方政府相关部门认定的重点优抚对象、革命“五老”人员、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人；

　　第三类：最低生活保障对象、纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人员、脱贫（享受政策）人员；

　　第四类：最低生活保障边缘家庭成员；

　　第五类：不符合上述四类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称因病致贫重病患者）。

　　其中，因病致贫重病患者应同时符合以下条件：

　　1.申请前12个月政策范围内医疗费用个人自付达到或超过本统筹区上年度居民人均可支配收入的；

　　2.申请前12个月的家庭总收入扣除家庭成员个人负担的医疗费用后，家庭人均收入低于当地最低生活保障边缘家庭标准的；

　　3.家庭财产符合当地最低生活保障边缘家庭条件的。

　　（二）救助方式和待遇

　　救助方式和待遇有：资助参加城乡居民基本医保、实行大病保险倾斜支付政策、住院和特殊门诊医疗费用救助、实施倾斜救助等。

　　1.资助参加城乡居民医保。2023年度医疗救助资助参保按原政策执行，从2024年度起，对个人缴费确有困难的群众按规定给予分类资助，确保应保尽保，其中：对第一、二类救助对象给予全额资助；对第三类救助对象按照90%比例给予定额资助。对符合条件的新增救助对象应及时认定并资助参保，相关待遇从认定之日次月起执行；认定前个人当年已参保的，不再资助参保。对享受定额资助的救助对象中因个人原因放弃参保的，应做好参保动员，提高其参保积极性；经相关部门多次动员后仍不按规定缴费参保的，视为未参保并放弃当年医疗保险和救助待遇。

　　2.大病保险倾斜支付政策。对特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、返贫致贫人员大病保险起付标准比普通参保人降低50%，报销比例提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。

　　3.住院和特殊门诊医疗救助待遇。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实行救助。救助费用主要覆盖救助对象在医保定点医药机构发生的由个人负担的住院医疗费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗（以下简称门诊特殊病种治疗）的医疗费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。特殊门诊和住院医疗救助的起付标准、救助比例、救助限额分别是：

　　（1）起付标准。第一、二、三类救助对象不设救助起付标准，第四类救助对象起付标准为4000元，第五类救助对象起付标准为10000元。

　　（2）救助比例。统一住院和门诊特殊病种治疗医疗救助比例，共用年度救助限额。救助对象在医保定点医药机构发生的住院和门诊特殊病种治疗的政策范围内费用，经基本医保、大病保险支付后个人自付部分，在年度救助限额内，第一类救助对象按90%比例救助，第二、三类救助对象按70%比例救助，第四类救助对象按60%比例救助，第五类救助对象按50%比例救助。

　　基本医保、大病保险起付标准以下的政策范围内个人自付费用，也按规定纳入救助保障。鼓励医疗救助对象在泉州市域内就医，切实减轻就医过程经济负担。对未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

　　（3）救助限额。年度救助最高限额为每人每年6万元。

　　4.实施倾斜救助。对在市域内就医的救助对象，经三重保障制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重、导致基本生活严重困难的人员，每年度根据救助资金结余情况，依申请实行倾斜救助。具体救助办法和标准由市医保局、市财政局另行制定。

　　（三）医疗救助费用结算

　　第一、二、三、四类救助对象无需申请，持社会保障卡或医保电子凭证到医保定点医药机构就诊，实行“一站式”结算，直接获得医疗救助；未得到“一站式”即时结算服务的，到医保经办机构办理医疗救助对象手工（零星）报销。对规范转诊且在省域内定点医疗机构住院的第一、二、三类救助对象，可实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

　　（四）政府各相关职能部门工作分工

　　医保部门负责统筹推进医疗保险和救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。医保经办机构负责编制做好年度医疗救助资金预决算和医疗救助的具体经办服务工作；财政部门负责医疗救助财政补助资金的筹集、预算审核和拨付，并提供工作经费保障；民政部门负责认定特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、革命“五老”人员，并会同医保等相关部门做好因病致贫重病患者的认定工作，落实慈善救助工作；乡村振兴部门负责做好农村易返贫致贫人口监测，认定农村易返贫致贫人员、脱贫（享受政策）人员；退役军人事务部门负责认定重点优抚对象；卫生健康部门负责认定计划生育特殊家庭成员，加强对医疗机构的行业管理，督促落实先诊疗后付费、分级诊疗和大病专项救治等医疗保障优惠政策，开展家庭医生签约服务工作；残联负责认定重度残疾人；税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作；银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展；工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

　　四、《实施意见》的执行时间

　　《实施意见》从2023年1月1日起实施，有效期至2027年12月31日，《泉州市人民政府办公室转发市医保局等部门关于完善城乡居民医疗救助体系实施意见的通知》（泉政办〔2018〕1号）及脱贫攻坚期出台的三重保障制度外的政策同时废止。

　　五、联系电话

　　市医疗保障局基金与待遇管理科，0595-28288937。