日前，泉州市人民政府出台《泉州市基本医保管理规定》（以下简称《规定》），该《规定》自2020年1月1日起实施，进一步健全完善我市公平适度、稳健可持续的基本医保（含城镇职工基本医保和城乡居民基本医保）制度，优化医疗保障公共管理服务，提升服务水平，维护参加基本医保（以下简称参保）群众基本医保权益。现将有关政策解读如下： 

　　一、《规定》出台的背景是什么？ 

　　答：《泉州市人民政府关于印发泉州市城镇职工基本医疗保险规定的通知》（泉政〔2015〕7号）和《泉州市人民政府关于印发泉州市城乡居民基本医保政策一体化暂行规定的通知》（泉政文〔2017〕86号）等两份基本医保政策性文件同时于今年年底到期，属市政府年度到期行政机关规范性文件清理范围。鉴于市医保局成立后，城镇职工和城乡居民基本医保已实现统筹层次、医保目录、定点管理和基金管理的“四统一”，基本医保划归市级统筹，由医保部门统一管理，故结合现行工作实际情况，重新梳理政策。 

　　二、《规定》出台的政策依据和法律依据有哪些？ 

　　答：《社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办〔2015〕7号）、《福建省人民政府办公厅关于印发推进城镇职工基本医疗保险设区市统筹工作指导意见的通知》（闽政办〔2009〕150号）、《国家税务总局福建省税务局 福建省医疗保障局关于做好城乡居民基本医疗保险费征管职责划转工作的通知》（闽税发〔2019〕30号）、《国家税务总局福建省税务局 福建省医疗保障局关于进一步做好城乡居民基本医疗保险费征管职责划转工作的通知》（闽税发〔2019〕64号）、《泉州市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》（泉委办发〔2019〕14号）等文件。 

　　三、泉州市基本医保参保对象包括哪些？ 

　　答：（一）城镇职工基本医保参保对象包括本市内国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）的职工，及本市内无雇工的个体工商户、下岗职工、失业人员和灵活形式就业的人员（以下统称“灵活就业人员”），退役士兵，泉州军分区部队文职人员以及依据本规定参加城镇职工基本医保的单位中符合国家规定的退休人员。上述所指职工包括用人单位聘用的境外人员。 

　　（二）城乡居民基本医保参保对象包括除应参加职工基本医保以外的本市户籍城乡居民，在本市就读的大中专、技校学生，驻本市武警官兵，在本市居住的非从业港澳台人员，持本市有效居住证且未参加其他基本医保的人员，以及已在本市参加基本医保流动人口的子女等。 

　　四、城乡居民参保登记和缴费有何规定？ 

　　答：根据《国家税务总局福建省税务局福建省医疗保障局关于进一步做好城乡居民基本医疗保险费征管职责划转工作的通知》（闽税发〔2019〕64号），正常缴费窗口期：每年9月1日至12月31日为缴纳次年度城乡居民医保费的正常缴费窗口期。参保人按各地公布的正常个人缴费标准缴费。补缴窗口期：在正常缴费窗口期未缴费的参保人员，可在当年1月1日至12月31日继续缴纳当年的城乡居民医保费。其中：1月1日至6月30日，补缴人员仍按正常个人缴费标准缴费，7月1日起，补缴人员按个人缴费金额和财政补助金额之和缴费。 

　　《规定》明确，城乡居民参保集中缴费期为上一年度的9月1日至12月31日，补缴期为当年度的1月1日至12月31日。在当年度3月10日（含）前办理参保缴费的，享受基本医保待遇不设等待期。3月10日后办理的，除特困人员、低保对象、国定省定建档立卡农村贫困户及城镇职工基本医保停保3个月（含）内转为参加城乡居民基本医保的人员外，缴费后60天为等待期，等待期过后按规定享受基本医保待遇。 

　　五、对当年度新生婴儿参保如何操作？ 

　　新生婴儿在出生90天（含）内办理出生当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医保待遇；在出生90天（不含）后办理参保缴费手续的，从缴费后次日起享受当年基本医保待遇。 

　　六、参保职工参保登记和缴费有何规定？ 

　　答：城镇职工基本医保费由用人单位和职工个人共同缴纳，其中：用人单位按其职工月工资总额的7.5%缴纳，职工按个人月工资总额的2%缴纳（由用人单位从其工资中代扣代缴）。达到法定退休年龄的，不再缴纳基本医保费。灵活就业人员按本市用人单位缴费率和个人缴费率之和缴纳基本医保费。城镇职工基本医保费按时到账的，从申报次月1日起享受基本医保待遇。用人单位未按规定及时为职工办理参保并足额缴费、中断缴费，或未及时办理缴费变更手续，导致职工无法享受相应基本医保待遇的损失，由用人单位承担相应责任。 

　　七、基本医保结算年度为什么时候？ 

　　答：基本医保结算年度为每年1月1日至12月31日。 

　　 八、《规定》调整了哪些基本医保待遇？ 

　　答：（一）城镇职工基本医保 

　　一是提高职工医保最高支付限额，从原来的12万元提高至的15万元，与居民医保最高支付限额持平；二是简化职工医保报销标准，将按费用分段报销改为按医院等级报销，通过适当降低起付标准来提高职工医保待遇水平。其中，住院（含特殊门诊）在本市的定点医疗机构一级、二级、三级医院首次住院的起付线分别从350元、500元、700元调整为50元、300元、700元。据测算，此次调整后，预计每年城镇职工基本医保统筹基金需增加支出2000万元；三是职工医保参照城乡居民基本医保执行县属医院报销比例降低一个医院等级标准执行，二级的乡镇卫生院执行一级医院的报销标准的政策；四是取消首次参加城镇职工基本医保的需满24个月以上方可享受大病医保的规定，确保参保职工享受大病医保待遇更加公平可及；五是经招投标确定的城镇职工大病医疗保险费由统筹基金统一支付，不再从职工个人账户中扣除。 

　　（二）城乡居民基本医保 

　　引导城乡居民参保对象在省内合理就医，减轻医疗费用负担。明确在市域外省内定点医疗机构发生的医疗费用按泉州市内报销额度的80％报销，在省外定点医疗机构发生的医疗费用按泉州市内报销额度的60％报销。对2018年度全市参保对象住院医疗费用10万元以上的恶性肿瘤患者实施大病医保二次补偿，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担，努力提高大病患者医疗保障水平。 

　　（三）参保对象（含城乡居民和城镇职工）在县属的三级医院就医的，执行二级医院的报销标准；在二级的乡镇卫生院就医的，执行一级医院的报销标准；在各级中医院就医的，若该中医院中医药治疗率考核达标，基本医保报销比例按降低一个医院等级标准执行，最低按一级标准执行。 

　　九、参保职工个人账户如何管理？ 

答：参保职工个人账户划入的具体比例为：40周岁以下（含40周岁）按本人缴费标准3%划入；41周岁以上（含41周岁）至法定退休年龄按本人缴费标准3.5%划入；退休人员按本人月退休金4%划入。个人账户资金可结转、可随工作单位变更转移，可依法继承。 

　　十、在医保服务管理方面有何调整？ 

　　答：为了更好的保障参保对象享受基本医保待遇的权益，放宽医保服务管理，取消原有的次年11月30日为报销截止日期的规定，参保对象发生的医疗费用若延期报销的，按出院当年度的医保待遇政策办理，进一步提升群众医疗保障获得感。 

　　十一、《规定》对哪些群体实行城乡居民基本医保个人缴费减免措施？ 

　　答：（一）对特困人员、低保对象、国定省定建档立卡农村贫困户，个人缴费部分由医疗救助资金给予全额补助。 

　　（二）对孤儿、重点优抚对象、革命“五老”人员、重度残疾人、一户多残家庭中的残疾人、计生特殊家庭成员、二十世纪六十年代精简退职职工中享受40%救济的人员，个人缴费部分由参保地县级财政给予全额补助。 

　　（三）低收入家庭中，残疾人、年满60周岁的老年人、未满18周岁的未成年人，个人缴费部分的70%由参保地县级财政给予补助。 

　　（四）在国家提倡一对夫妻生育一个子女期间，农村已领取《独生子女父母光荣证》或者生育两个女孩并已绝育的农村居民家庭（含夫妻双方和未满18周岁子女），个人缴费部分按各级财政规定标准给予补助。 

　　（五）在校大中专、技校学生参保对象，除省级以上财政补助部分外，其余补助按学校隶属关系，由同级财政纳入预算安排，个人缴费部分原则上由个人负担，有条件的学校可对学生缴费给予补助。对家庭困难学生的个人缴费部分，按照学校隶属关系由同级财政给予全额补助。困难学生对象的认定，按照省教育厅、财政厅有关规定执行。