各县（市、区）医保分局、财政局、卫健局、农业行政主管部门（扶贫办），台商投资区医保管理部、财政局、民生保障局、农业行政主管部门（扶贫办）,市医疗保障基金管理中心： 

　　为贯彻落实中央、省、市关于打赢脱贫攻坚战三年行动的文件精神和《福建省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》（闽医保〔2018〕15号）要求，扎实推进我市医疗保障扶贫工作，泉州市医疗保障局、泉州市财政局、泉州市卫生健康委员会、泉州市扶贫开发领导小组办公室联合制定了《泉州市医疗保障扶贫三年行动实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。 

　　                                                  2019年3月5日    

　　泉州市医疗保障扶贫三年行动实施方案 

　　为进一步做好建档立卡贫困人口、特困人员等贫困人口医疗保障工作，通过深化医保制度改革，释放改革红利，进一步明确细化医疗保障扶贫政策，推动工作有效落实，根据《中共泉州市委 泉州市人民政府关于打赢脱贫攻坚战三年行动的实施意见》（泉委发〔2018〕22号）和《福建省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》（闽医保〔2018〕15号）等文件要求，结合我市医疗保障扶贫工作实际，制定本实施方案。 

　　一、总体要求 

　　（一）指导思想 

　　全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示精神，坚持精准扶贫精准脱贫基本方略，坚持脱贫攻坚目标和现行扶贫标准，将打赢脱贫攻坚战作为当前的首要任务，聚焦建档立卡贫困人口，立足当前、着眼长远、精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助、医疗叠加保险、精准扶贫医保补充补助各项制度作用，切实提高建档立卡贫困人口医疗保障受益水平，有效缓解因病致贫、因病返贫，为实现2020年我市现行标准下贫困人口如期脱贫提供坚强保障。 

　　（二）任务目标 

　　建档立卡的国定、省定标准农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助、医疗叠加保险、精准扶贫医保补充补助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本医疗保障更加有力。 

　　——实现建档立卡贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助、医疗叠加保险、精准扶贫医保补充补助覆盖率达到100%。 

　　——全面实行城乡一体化的基本医疗保障制度，基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升。 

　　——医疗救助托底保障能力进一步增强，对第一、二类医疗救助对象参加城乡居民医保的个人缴费给予全额资助；同时确保年度救助限额内救助对象特殊门诊和住院医疗费用政策范围内救助比例不低于60%和70%，对特殊困难的进一步加大救助倾斜力度。 

　　——推动完善精准扶贫医疗叠加保险政策，适度提高“第一道”叠加报销比例控制上限，扩大建档立卡贫困人口大病专项救治病种范围，进一步减轻建档立卡贫困人口大病费用负担。 

　　——促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻建档立卡贫困人口目录外个人费用负担。 

　　——推进医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。 

　　（三）基本原则 

　　1.坚持现有制度，加强综合保障。立足基本医保、大病保险、医疗救助、医疗叠加保险、精准扶贫医保补充补助现有制度功能，坚持普惠政策与特惠措施相结合，统筹医疗保障扶贫整体设计，合理统筹使用资金和服务资源，充分发挥综合保障合力。 

　　2.坚持基本保障，明确责任边界。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，加强医疗费用管控、提高资金使用效率，尽力而为、量力而行，千方百计保基本、始终做到可持续，防止不切实际过高承诺、过度保障，避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。 

　　3.坚持精准扶贫，确保扶贫实效。精准识别扶贫对象，精准使用扶贫资金，精准实施扶贫政策，加强贫困人口精细化管理，掌握贫困底数，细化扶贫措施，明确扶贫目标，落实各级责任，夯实扶贫效果。 

　　4.坚持协同配合，形成保障合力。发挥机构改革优势，加强制度政策协同；加强医疗保障扶贫与健康扶贫衔接，协同解决贫困地区医疗资源不足问题，提高贫困人口医疗服务利用可及性；坚持社会保障与家庭尽责相结合，既加大外部帮扶，又引导增强自我健康意识，落实家庭照护责任。 

　　二、重点措施 

　　（一）完善可持续筹资政策，实现贫困人口应保尽保 

　　1.稳步提高城乡居民医保筹资标准和医疗救助政府补助水平。合理提高城乡居民医保政府补助标准和个人缴费标准，按照规定足额安排补助资金并及时拨付到位。合理确定城乡医疗救助财政补助标准，按照规定足额安排补助资金并及时拨付到位，提高贫困人口医疗救助水平，加强医疗救助托底保障。（责任单位：市医保局、市财政局，各县（市、区）医保分局、财政局） 

　　2.全额资助参保和家庭医生签约服务。将建档立卡贫困人口作为医疗救助对象，实现建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助、医疗叠加保险和精准扶贫医保补充补助全覆盖。对民政、扶贫、卫生健康、残联等相关部门认定的包括特困供养人员、低保对象、重点优抚对象、建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人在内的第一、二类医疗救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对建档立卡贫困人口家庭医生签约服务费个人缴费部分给予全额资助，确保其获得规定范围内的医疗保障待遇。（责任单位：市医保局、财政局、卫健委、扶贫办，各县（市、区）医保分局、财政局、卫健局、扶贫办） 

　　3.推进全民参保计划。结合全民参保计划的推进，探索建立适合贫困人口特点的参保办法，提升经办服务能力，做好身份标识、组织参保和信息采集等工作，加强信息共享和数据比对，配合有关部门做好贫困人口参保缴费工作，确保已核准有效身份信息的贫困人口全部参保，实现应保尽保。（责任单位：市医保局、扶贫办，各县（市、区）医保分局、扶贫办） 

　　（二）有效衔接、综合保障，提高贫困人口待遇水平 

　　4.促进“三保”深度融合。公平普惠提高城乡居民基本医疗保障待遇。在我市医保管理体制和机构整合的基础上，巩固完善医保基金市级统筹和垂直管理，统一城乡居民医保政策，整合医疗保障信息系统，实现统筹区内覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”，并建立统一的城乡居民大病保险和城乡居民医疗救助制度；积极推进城乡居民医保与城镇职工医保在统筹层次、医保目录、定点管理和基金管理的“四统一”，缩小保障差距，让医保更加公平可及。（责任单位：市医保局、市财政局，各县（市、区）医保分局、财政局） 

　　5.加大城乡居民大病保障力度。做好贫困人口医疗保障工作，全面落实资助困难人员参保政策，确保将特困人员、低保对象、重度残疾人、建档立卡贫困人口等困难人员纳入城乡居民基本医保和城乡居民大病保险。在2018年城乡居民医保人均新增财政补助40元的一半用于大病保险，大病保险支付比例达到50%以上的基础上，2019年城乡居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险，报销比例由50%提高到60%。加大大病保险倾斜支付力度，完善大病保险对贫困人口降低起付线、提高支付比例和封顶线等倾斜支付政策,对农村贫困人口降低起付线50%、提高支付比例5个百分点、逐步提高并取消封顶线。（责任单位：市医保局、市财政局，各县（市、区）医保分局、财政局） 

　　6.加大医疗救助托底保障力度。增强医疗救助托底保障能力，确保年度救助限额内救助对象特殊门诊和住院医疗费用政策范围内个人负担部分救助比例不低于60%和70%，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。在确保医疗救助资金运行平稳情况下，合理提高年度救助限额。完善重特大疾病医疗救助政策，对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的因病致（返）贫困难群众，全面开展重特大疾病医疗救助。对医疗救助后个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，探索适当拓展救助范围和精准补助，进一步加大医疗救助托底保障力度。（责任单位：市医保局、财政局，各县（市、区）医保分局、财政局） 

　　7.完善精准扶贫医疗叠加保险和我市精准扶贫医保补充补助政策。落实《福建省精准扶贫医疗叠加保险方案》要求，为建档立卡贫困人口在基本医疗保险、大病保险、医疗救助的基础上，实施精准扶贫医疗叠加保险补助，适度提高“第一道”叠加报销比例控制上限，扩大建档立卡贫困人口大病专项救治病种范围。认真测算评估省级精准扶贫医疗叠加保险新政策实施效果，修订完善我市精准扶贫医保补充补偿政策，加大医保精准扶贫力度，进一步减轻建档立卡贫困人口医疗费用负担，促进贫困人口如期脱贫、稳定脱贫。（责任单位：市医保局、财政局、卫健委、扶贫办，各县（市、区）医保分局、财政局、卫健局、扶贫办） 

　　8.全面推进大病专项救治工作。全面落实《关于印发健康扶贫工程“三个一批”行动计划的通知》（国卫财务发〔2017〕19号）,对大病患者进行集中救治。各县(市、区)卫生健康部门组织、协调、动员患有大病的贫困人口合理有序到定点医院接受治疗，确保救治措施的实施进度和落实进度；建立“一人一策”救治台账，建立完善大病专项救治对象动态管理制度。在深入做好现有13种大病专项救治基础上，不断扩大专项救治疾病范围，到2020年逐步扩大到30种大病，实现贫困人口大病专项救治工作规范化。（责任单位：市卫健委、市医保局，各县（市、区）卫健局、医保分局，各定点医疗机构） 

　　（三）拓宽改革发展成果惠及人群，争取贫困人口在内的全体人员参保 

　　9.落实“国家谈判药品”医保支付政策。及时将“国家谈判药品”纳入医保支付范围，降低患者用药负担，稳定提高参保人员医保待遇。采取有效措施保障国家谈判药品的供应和合理使用并加强临床用药管理。（责任单位：市医保局、市卫健委，各县（市、区）医保分局、卫健局，各定点医疗机构） 

　　10.引导落实分级诊疗制度。结合分级诊疗制度建设，健全签约服务收付费机制，引导参保人员优先到基层首诊。家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费负担，精准扶贫保障对象家庭医生签约服务费个人缴费部分由精准扶贫医疗叠加保险基金承担。完善贫困人口就医流程，规范医疗机构诊疗服务行为，合理治疗、合理检查、合理用药，严格控制贫困人口住院及门诊医疗费用。各县（市、区）要严格落实分级诊疗和规范转诊转院手续，引导贫困人口首诊原则上应先在县域内医疗保险定点医疗机构就诊，确需向上级医院转诊的，由县医院负责联系并办理转诊转院有关手续，转诊至指定的我市三级综合医院、专科医院。对于医联体转诊的贫困患者，住院费用可连续计算起付线。（责任单位：市医保局、卫健委，各县（市、区）医保分局、卫健局，各定点医疗机构） 

　　（四）优化基层公共服务，全面推进“一站式”结算 

　　11.全面落实贫困人口定点医疗机构住院治疗“先诊疗后付费”。在定点医院设立综合服务窗口，对贫困人口住院取消入院预付金，各级医保定点医疗机构实行“一站式”信息交换和即时结算，患者只需在出院时支付个人自付医疗费用。各级医疗机构做好医院HIS系统与医保信息系统对接改造，将贫困人口数据推送至全民健康信息平台，实现贫困人口身份精准识别。医保部门组织开展全面排查摸底，对部分实行人工结报的建档立卡贫困人口，按政策规定及时将补助资金发放到户到人。各级卫生健康部门应适时扩大定点救治医疗机构范围，做好就医转诊备案登记工作，市医保和卫生健康部门要建立跨统筹区就医信息互通机制。提高贫困地区基层医保经办管理服务能力。拓展定点医院医保服务站职能，在医保经办机构和医保服务站指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。结合改善医疗服务行动，各医疗机构组织社工或服务志愿者，对贫困人口住院就医开展针对性的综合服务，协助办理入院、出院手续以及帮助解决住院期间的相关事项。（责任单位：市医保局、卫健委、各县（市、区）医保分局、卫健局，各定点医疗机构） 

　　12.做好跨地区就医结算服务。对异地安置和异地转诊的贫困人口，医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务，切实做好贫困人口外出就业创业异地就医备案工作，推进贫困人口医疗费用“一站式”结算。（责任单位：市医保局，各县（市、区）医保分局，各定点医疗机构）    

　　（五）加强医疗服务管理和基金监管，控制医疗费用不合理增长 

　　13.深化医保支付方式改革。进一步提高县级公立医院按病种收付费病例占全部出院病例的比例，推进C-DRG试点工作并做好C-DRG分组的医保支付政策制定，逐步取消区分政策内外报销的做法，让患者在医院明明白白看病，激发医院合理控制医疗成本的内生动力，促进分级诊疗，防止过度医疗。在规定可以开展日间手术的定点医疗机构发生的日间手术治疗费用，按规定纳入医保住院费用结算。（责任单位：市医保局、卫健委，各县（市、区）医保分局、卫健局，各定点医疗机构） 

　　14.加强医疗行为全方位监管。完善定点医药机构服务协议管理，严格医疗费用管控，定点医疗机构要遵循国家卫健委发布的相关诊疗指南规范和临床路径，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术、药品和耗材，减轻参保人员医疗费用负担。健全定点服务考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，提高医保基金使用效益。不断完善医保信息系统，全面开展医保智能监控，深入打击欺诈骗取医保基金行为，控制医疗费用不合理增长，确保基金安全。（责任单位：市医保局、卫健委，各县（市、区）医保分局、卫健局，各定点医疗机构） 

　　三、保障措施 

　　（一）加强组织领导 

　　按照市级负总责、各县（市、区）抓落实的脱贫攻坚管理体制，市医保局会同市扶贫办、市卫健委、市财政局等部门，推动将医保扶贫纳入市委市政府脱贫攻坚统一部署，进一步压实市县主体责任，健全攻坚工作机制。扶贫、民政部门负责核实核准建档立卡贫困人口，定期更新反馈保障对象信息；卫生健康部门落实先诊疗后付费、分级诊疗和大病专项救治制度，有重点地开展家庭医生签约服务工作；相关部门加强沟通协调，及时掌握“三个一批”等工作动态，共同研究解决医疗保障扶贫各项政策执行过程中出现的新情况新问题，推进医疗保障扶贫各项帮扶措施落地见效。医保部门要切实发挥牵头部门作用，逐级分解任务，明确时间表、路线图，夯实医疗保障扶贫基层基础工作。（责任单位：市医保局、卫健委、扶贫办，各县（市、区）医保分局、卫健委、扶贫办） 

　　（二）坚持现行制度基本标准，狠抓贯彻落实 

　　各地要充分认识医疗保障扶贫任务的重要性、艰巨性和长期性，将思想和认识统一到中央和省委的决策部署上来，既要狠抓落实确保扶贫任务全面完成，也要高度重视防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。坚持基本医疗保障标准，充分发挥现有医疗保障制度功能；贯彻落实精准方略，创新医疗保障扶贫机制；坚持严格管理，确保基金长期平稳可持续。对出现的苗头性、倾向性问题，要采取有效措施，及时规范整改，并做好衔接和平稳过渡。研究做好精准扶贫医疗叠加保险政策2020年底到期后与城乡医疗救助制度或医疗保障精准补助制度的制度衔接，提供托底保障。各地在现有医保制度之外自行开展的其他医疗保障扶贫措施探索，要在2020年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行。（责任单位：市医保局、财政局、卫健委、扶贫办，各县（市、区）医保分局、财政局、卫健局、扶贫办） 

　　（三）建立专项工作推进机制 

　　将医疗保障扶贫作为医疗保障工作重点督查内容，定期开展督促指导。加强贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况监测。建立医疗保障扶贫专项工作调度机制和绩效评估制度，定期通报各地医疗保障扶贫主要工作任务进展和目标实现情况，指导各地及时改进工作。各县（市、区）应定期汇总报送数据并加强运行情况分析，加强医疗保障扶贫工作督导检查。（责任单位：市医保局、卫健委，各县（市、区）医保分局、卫健局） 

　　（四）深入开展医疗保障扶贫作风专项治理 

　　深入贯彻中央和市委关于扶贫领域作风问题专项治理工作的部署要求，将作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程，健全医疗保障扶贫领域专项治理工作机制，明确职责分工，按照“谁主管、谁负责”的原则，共同推进医疗保障扶贫领域专项治理工作。重点解决贯彻落实医疗保障扶贫决策部署不力、牵头责任落实不到位、政策措施不精准、资金管理使用不规范、工作作风不扎实、考核评估不严格等问题，杜绝擅自提高医疗保障扶贫政策标准，坚持问题导向，抓好结果运用，切实做好整改工作，防止形式主义、官僚主义，加强工作实效，切实减轻基层工作负担。（责任单位：市医保局、卫健委、扶贫办，各县（市、区）医保分局、卫健局、扶贫办） 

　　（五）加强学习宣传和舆论引导 

　　深入学习宣传《习近平扶贫论述摘编》等习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和党中央关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署，宣传医疗保障扶贫成就和典型事迹，营造良好的舆论氛围。加强医疗保障扶贫政策风险评估，建立重大事件应急处置机制，加强对脱贫攻坚的舆情监测，合理引导社会舆论。各医保定点医院应在显著位置设立医疗保障扶贫政策宣传栏、告知栏，提供规范、便捷、优质的医疗服务；医保经办机构将就医流程、办理程序、补助标准印成小册子或宣传单，发放到建档立卡贫困户手中。医保部门在官网开设医疗保障扶贫宣传专栏，协调新闻媒体做好医疗保障扶贫政策解读，加大医疗保障扶贫典型经验、先进人物、先进事迹宣传力度。各级卫生、民政、扶贫部门结合业务职能，配合做好医疗保障扶贫的政策宣传。（责任单位：市医保局、卫健委、扶贫办，各县（市、区）医保分局、卫健局、扶贫办，各定点医疗机构）