泉洛政办〔 2017〕 161号

　　泉州市洛江区人民政府办公室关于

　　印发洛江区 2018年城乡居民基本

　　医疗保险工作方案的通知

各镇（乡）人民政府、街道办事处，区直有关单位 :

　　《洛江区 2018年城乡居民基本医疗保险工作方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

　　泉州市洛江区人民政府办公室

　　2017 年 10月 10日

　　洛江区 2018年城乡居民基本医疗保险工作方案

　　根据《泉州市人民政府关于印发泉州市城乡居民基本医保政策一体化暂行规定的通知》（泉政文〔 2017〕 86号）和《泉州市人民政府办公室关于做好 2018年度城乡居民基本医保基金征缴工作的通知》（泉政办明传〔 2017〕 112号）要求， 2018年 1月 1日起我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合统一为城乡居民基本医疗保险。为进一步做好我区城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）参保缴费工作，现结合我区实际，制定以下工作方案。

　　一、参保对象和范围

　　（一） 除参加城镇职工基本医疗保险以外的本区户籍城乡居民。

　　（二）本区行政区划内就读的大中专、技校学生，包括侨、港、澳、台学生。

　　（三）持有本区居住证（或暂住证），且未参加其他基本医疗保险的居民。

　　（四）在泉州居住 1年以上且参保缴费时居住地在洛江的非从业港、澳、台人员。

　　二、资金筹集

　　（一）筹资标准

　　2018 年城乡居民个人缴费标准为 180元 /人，各级财政对城乡医保补助不低于 450元 /人。

　　（二）城乡医保个人缴费减免措施：

　　1. 城乡居民最低生活保障对象（含特困人员及孤儿。特困人员是指无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、扶养、抚养义务人，或其法定赡养、扶养、抚养义务人为无赡养、扶养、抚养能力的老年人、残疾人以及未满 16周岁的未成年人；孤儿是指失去父母、查找不到生父母的未满 18周岁的未成年人）、精准扶贫建档立卡贫困人员、持有第二代残疾人证的残疾人、计生特殊家庭成员、二十世纪六十年代精简退职职工中享受 40%救济的人员，个人缴费部分由政府全额补助。

　　2. 低收入家庭中年满 60周岁的老年人、未满 18周岁的未成年人，个人缴费部分的 30%由参保人缴纳，其余部分由政府补助。

　　3. 民政部门管理的重点优抚对象（含革命“五老”人员），个人缴费部分参照城乡低保对象由政府全额补助。

　　4. 在国家提倡一对夫妻生育一个子女期间，农村居民已办理《独生子女父母光荣证》或者农村居民生育两个女孩并已绝育的家庭，经卫计部门确认后，该夫妻及其子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由政府适当补助，其中独女户、二女户个人缴费部分由政府全额补助，独男户个人缴费部分由政府补助 20元 /人。

　　5. 在校大中专、技校学生参保所需政府补助资金，除省级以上财政补助部分外，其余按学校隶属关系，由同级财政纳入预算安排。在校大中专、技校学生个人缴纳部分原则上由个人负担，有条件的学校可对学生缴费给予补助。对家庭困难的学生参保所需个人缴费部分，按照学校隶属关系由同级财政给予全额补助。补助对象的认定，参照省教育厅、财政厅《关于认真做好高等学校家庭经济困难学生认定工作的实施意见》（闽教学〔 2007〕 32号）规定执行。

　　（三）缴费时间

　　1. 集中缴费时间： 2018年洛江区城乡居民参保缴费期限为 2017年 10月 10日至 2017年 12月 20日，一年集中受理一次。

　　2. 补缺补漏缴费时间：对于个别因申请个人缴费减免认定而未能及时参保的居民，可在 2018年 3月 10日前补办城乡医保参保缴费。

　　在一个医疗保险结算年度内，新生婴儿出生并在 90天内办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；在出生 90天后办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。

　　对超出规定时间办理参保缴费的城乡居民，缴费后 60天为等待期。等待期过后按规定享受相应的基本医疗保险待遇。缴费之前和等待期期间发生的医疗费用由参保居民个人全额自付。

　　三、参保缴费办理

　　（一）城乡居民参保登记和缴费实行属地管理。各乡镇人民政府（街道办事处）负责组织辖区内城乡居民参保对象登记、保费收缴归集、参保信息录入核对、参保数据汇总申报等工作。城乡居民参加基本医疗保险工作纳入各乡镇人民政府（街道办事处）年度绩效考评内容。

　　（二）城乡居民（在校大中专、技校学生除外）按户口簿以户为单位向户籍所在地村委会（居委会）登记和缴费，符合参保范围的对象应全户参保，不得选择性参保，不得重复参保。重复参保的，不可重复享受相应医保待遇，已缴纳的城乡居民基本医疗保险费用不予退回。

　　（三）城乡居民需携带《户口簿》或《居住证》（《暂住证》）原件及复印件（新参保人员必须同时提供近期一寸彩色免冠照片 1张）向户籍所在地或居住地村委会（居委会）办理参保登记和缴费手续。村委会（居委会）工作人员负责审核相关资料，收取城乡居民基本医疗保险费，并开具城乡医保专用收据。

　　（四）各村委会（居委会）每 10日统计一次参保人数及筹资金额，经核对确认无误后，将收集的辖区居民参保材料、征收的城乡医保基金及时上缴至所属乡镇人民政府（街道办事处）。

　　（五）各乡镇人民政府（街道办事处）安排专人负责对参保材料、参保人数、缴费收据、征收基金金额等进行复核比对，经核对确认无误后，及时将参保信息录入城乡医保管理系统并进行二次比对，将征收的城乡医保资金及时足额上缴区财政社保专户。

　　( 六 )参保缴费开始前，各相关部门要依据本方案对符合个人缴费减免条件的参保对象进行汇总造册，经核对确认无误后报送市医管中心洛江管理部。

　　（七）区政府按参保人数每人每年不低于 1元的标准给予乡镇人民政府（街道办事处）工作经费补助。补助费用结合当年度工作任务完成情况核拨。

　　四、医保待遇及基金支付

　　（一） 2018年城乡医保的结算年度为 2018年 1月 1日至 12月 31日。

　　（二）城乡医保的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围按照城镇职工基本医疗保险的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》及其支付标准等有关规定执行。国家、省市有新规定从其规定。

　　（三）参保对象符合统筹基金支付范围的住院费用和门诊特殊病种费用每次达到起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按规定从统筹基金中支付，个人按一定比例分担。

　　城乡医保住院和门诊特殊病种的起付标准和报销比例具体如下：

　　医疗机构

　　项目

　　三级医院

　　二级医院

　　一级医院及社区

　　卫生服务中心

　　起付标准

　　800 元

　　400 元

　　50 元

　　泉州市统筹区内

　　报销比例

　　55%

　　75%

　　90%

　　市级统筹区内县属的三级医院执行二级医院的医保支付政策，二级的乡镇卫生院执行一级医院的医保支付政策；市级统筹区内各级中医医院的城乡居民基本医疗保险报销比例按降低一个医院等级标准执行，最低执行一级医院或社区卫生服务中心的支付标准。

　　参保对象年度内多次住院的，第二次住院的起付标准为所住医院起付标准的 50%，第三次起住院不再设立起付标准。参保对象在市级统筹区内同一医疗联合体内不同医院间转诊的，视为一次住院。同一医院院内转科的，不能分解住院次数。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的全年医疗费用视同一次住院费用，年度内起付标准次数与住院次数合并计算。 2个及 2个以上门诊特殊病种按 1个起付标准计算。

　　（四）门诊特殊病种和治疗项目。 1.恶性肿瘤门诊化疗和放疗（含白血病）； 2.重症尿毒症门诊透析治疗； 3.器官移植抗排斥反应治疗； 4.结核病规范治疗； 5.重性精神病治疗，包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等； 6.再生障碍性贫血； 7.慢性心功能衰竭（Ⅱ、Ⅲ级）； 8.系统性红斑狼疮； 9.高血压病Ⅱ期和Ⅲ期； 10.糖尿病 1型和 2型； 11.苯丙酮尿症； 12.儿童先天性心脏病； 13.血友病； 14.帕金森病； 15.重症肌无力； 16.肝硬化（失代偿期）； 17.强直性脊柱炎； 18.白内障门诊手术治疗； 19.癫痫病； 20.支气管哮喘； 21.脑卒中及后遗症； 22.0-6岁儿童听力障碍（干预）； 23.类风湿性关节炎； 24.甲状腺功能亢进； 25.甲状腺功能减退； 26.慢性阻塞性肺疾病； 27.慢性肾功能不全； 28.慢性病毒性肝炎 (乙型、丙型活动期 )； 29.腰椎间盘突出症； 30.脑垂体瘤； 31.银屑病性关节炎； 32.原发性血小板紫癜； 33.学生意外伤害； 34.冠心病； 35.自身免疫性溶血性贫血； 36.0-6岁儿童脑性瘫痪； 37.慢性肾小球肾炎； 38.危重病的抢救。

　　（五）城乡医保年度内统筹基金最高支付限额为 15万元。

　　（六）未参加生育保险或参加生育保险连续缴费未满 1年的女性参保对象，其生育费用按顺产 1000元、剖腹产 1500元的标准给予一次性补偿。

　　（七）参保对象因病情需要转出泉州市外治疗（含参保对象外出时在泉州市域外急诊住院），医疗费用按统筹区内可报销额度的 80%进行报销。

　　（八）下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围：

　　1. 应当从工伤保险基金中支付的；

　　2. 应当由第三人负担的；

　　3. 应当由公共卫生服务经费负担的；

　　4. 在境外就医的；

　　5. 其他依法、依规不应予以支付的医疗费用。

　　（九）报销截止日期。参保对象原则上应在出院后一个月内及时报销相关医疗费用，报销截止日期为次年 11月 30日。

　　五、部门职责

　　城乡居民参加基本医疗保险工作纳入区政府年度绩效考评内容。各相关部门要根据各自的职责，通力协作，共同做好城乡医保工作。

　　区城乡医保参保缴费工作协调领导小组办公室： 负责城乡医保参保缴费工作的推进和协调，组织部署、宣传和动员等工作，定期对各职责部门的工作进度进行督查，按旬通报工作进展情况，确保参保缴费工作落实。

　　各乡镇（街道）、各村（社区）： 要相应成立城乡医保参保缴费工作协调领导小组及办公室。广泛宣传城乡医保政策和实施办法，做好动员组织居民参保工作；负责做好辖区参保居民个人缴费的收缴工作，做好参保人员基础数据采集、录入、核对等工作，确保参保人员缴费信息与开具的缴费票据、《个人缴费减免人员名单》一一对应；负责复核、汇总辖区参保工作信息，并按旬及时向区城乡医保参保缴费工作协调领导小组办公室、市医管中心洛江管理部申报。各乡镇人民政府（街道办事处）要加强对各村（社区）收缴现金的管理，确保征收的城乡医保资金及时足额上缴。

　　区卫计局 (含各基层医疗卫生机构 )： 负责合理布局城乡社区卫生服务机构、建立分级诊疗制度和提供医联体有关文件，加强医疗服务机构监督管理，做好农村居民已办理《独生子女父母光荣证》或者农村居民生育两个女孩并已绝育的家庭、计生特殊家庭的确认工作，督促落实各医疗机构医疗费用总额控制工作。各基层医疗机构要做好基本医保管理服务工作，负责医保政策咨询、医保服务及落实医保政策等；控制不合理医疗费用增长，提供优质医疗服务；配合乡镇（街道）做好城乡医保信息录入工作。

　　区民政局： 负责做好城乡居民最低生活保障对象（含五保户）、革命“五老”人员、二十世纪六十年代精简退职职工中享受 40％救济的人员、重点优抚对象、低收入家庭等认定工作。

　　区残联： 负责做好残疾人个人缴费减免对象的认定工作。

　　市食药监局洛江分局： 负责加强全区定点医疗机构的药品和医疗器械质量监管。

　　区人社局： 负责协调市人社局做好我区城乡居民社会保障卡制发工作。

　　区财政局： 负责参保对象区级财政补助资金、因错过集中缴费期参保的人员 政府补助部分资金、乡镇人民政府（街道办事处）工作经费补助资金的落实；加强对征收城乡医保资金的监管；协助市医管中心洛江管理部做好城乡医保专用票据的发放与核销工作。

　　区委宣传部： 负责通过宣传媒介向居民广泛宣传城乡医保的目标任务、政策措施、基本原则及参加城乡医保的权利和义务等；宣传报道城乡医保实施情况。

　　区农水局： 做好精准扶贫建档立卡贫困人员的认定工作，结合全区“三农”工作，协助做好城乡医保宣传工作。

　　区审计局： 依法对城乡医保资金使用管理，实行审计监督。

　　区效能办： 负责将城乡医保工作进度列入绩效考核指标，组织做好城乡医保绩效考核、通报等工作。

　　市医管中心洛江管理部： 要主动加强与区政府、区直有关单位、各乡镇人民政府（街道办事处）的沟通、联系，做好城乡医保参保缴费工作业务培训、参保资料审定、基金管理等工作；负责城乡医保专用票据的发放与核销工作。

　　六、时间安排与工作要求

　　（一）动员部署阶段（ 2017年 10月 15日前）

　　各乡镇（街道）、村（社区）召开宣传发动工作会议，部署具体工作要求与措施。

　　（二）宣传发动和集中筹资阶段（ 2017年 10月 15日— 2017年 12月 20日）

　　集中力量，分组分片，全面开展宣传工作，将宣传材料发放到各家各户，做到家喻户晓；建立参保进度通报制度，落实筹资工作责任，保质保量如期完成辖区居民参保缴费工作，确保本阶段结束时辖区居民参保率达 99%以上，并在 2017年 12月 30日前将集中缴费阶段征收的城乡医保资金及时足额上缴 。

　　（三）补缺补漏扫尾阶段（ 2017年 12月 21日— 2018年 3月 10日）

　　各乡镇（街道）、各村（社区）对个别因申请个人缴费减免认定而未能及时参保的居民，要给予补办城乡医保参保缴费，确保本阶段结束时辖区居民参保率达 99.9%以上，并在 2018年 3月 10日前将本阶段征收的城乡医保资金及时足额上缴。

　　（四）信息录入核对阶段（ 2017年 10月 15日— 2018年 3月 10日）

　　各乡镇（街道）、各村（社区）要按要求及时将辖区居民的参保登记资料完整、准确、规范录入城乡医保管理系统，并进行全面录入核对，确保录入城乡医保系统的参保信息与参保登记材料、参保缴费票据、《个人缴费减免人员名单》一一对应，准确无误。集中缴费时间的参保材料应在 2017年 12月 30日前录入城乡医保管理系统。

　　七、附则

　　（一）本工作方案自 2017年 11月 10日起施行， 2017年 10月 10日至 2017年 11月 9日有关城乡医保工作参照本方案施行。本方案与国家、省、市规定有冲突的或国家、省、市有新规定的从其规定。

　　（二）本工作方案由区城乡医保参保缴费工作协调领导小组办公室负责解释。

　　区直有关单位：区财政局、卫计局、农水局、人社局、民政局、审计

　　局、教育局、残联。

　　抄送：市医保局，区委宣传部。

　　泉州市洛江区人民政府办公室 2017 年10 月10 日 印发