各县（市、区）医保分局、卫健局，泉州市台商投资区民生保障局，泉州开发区社会事业局，市医疗保障基金管理中心，各相关医院： 

　　根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）精神和要求，为发挥中医药优势，探索符合中医特色的医保支付方式改革，经研究，决定开展中医特色优势门诊病种医保支付方式改革试点工作。现将有关事项通知如下： 

　　一、试点范围 

　　（一）试点医院。我市辖区内的公立中医医院均纳入中医特色优势门诊病种医保支付方式改革范围。民营中医医院可参照执行。 

　　（二）试点病种。肩痹病、面瘫病、妊娠恶阻病、痛风病、心悸病、尿血病、水肿病、慢肾风、筋痹病、膝痹病等10个病种。 

　　（三）实施对象。在试点医院进行门诊治疗的我市基本医疗保险参保人员。 

　　二、医保支付管理 

　　（一）审核确认 

　　1.中医特色优势门诊病种的诊断和确定，由试点医院相应临床主治（含）以上医师根据相关病种的诊断标准作出（相关病种诊疗规范详见附件3）。 

　　2.参保人选定1家试点医院作为中医特色优势门诊病种指定医院，持试点医院出具的诊断证明书、《泉州市基本医疗保险中医特色优势门诊病种审批表》（附件2）和相关检查报告单等材料至所属医保经办机构审核确认，取得诊疗证。在中医特色优势门诊病种诊疗证有效期内不得变更指定医院。 

　　3.中医特色优势门诊病种诊疗证的有效期为1年，自医保经办机构审核确认之日起生效，逾期自动失效，如病情需要，必须按规定重新办理。 

　　（二）费用结算 

　　参保人在试点医院发生的中医特色优势门诊病种相关费用，参照我市基本医疗保险门诊特殊病种的起付线、报销比例和就医规定进行管理，并限定年度最高支付限额（附件1）。同时符合职工大额医疗费用补助、城乡居民大病医保以及医疗救助等相关医疗保障政策的医疗费用，按相关规定执行。 

　　（三）病种管理 

　　1.符合中医特色优势门诊病种的参保人，进行中医特色优势门诊病种之外其他疾病门诊治疗的，不得享受中医特色优势门诊病种报销待遇。在中医特色优势门诊病种诊疗证有效期或一个结算年度（1月1日至12月31日，下同）内，原则上同一病种不能同时享受住院医保报销待遇和中医特色优势门诊病种医保报销待遇。参保人出院后1个月内不得因同一病种申请中医特色优势门诊病种诊疗证。 

　　2.在一个结算年度内，各中医特色优势门诊病种的中医诊疗及药品费用占总医疗费用的比例（以下简称“中医药费用占比”）不得低于80%(其中，痛风病不得低于70%)。其中，中医诊疗项目为现行医疗服务价格库中的“临床诊疗类-（四）物理治疗与康复中的物理治疗和中医类”；中医用药为中药饮片和医保药品目录库内的医院自制中成药。 

　　3.试点医院要按照诊疗规范要求，做到合理检查、合理用药和合理诊疗。超出相关诊疗规范或中医药费用占比低于80%（其中，痛风病低于70%）的病例产生的费用，不得享受中医特色优势门诊病种医保报销待遇。 

　　三、工作要求   

　　（一）市医管中心和试点医院要按照本通知要求，做好信息系统改造工作，确保中医特色优势门诊病种医保支付方式改革顺利实施。 

　　（二）试点医院要严格规范诊疗行为，在符合医学原则的前提下按照临床诊疗规范对参保患者提供医疗服务，确保医疗安全和诊疗质量，并按规定如实传输所有医疗费用。试点医院将不符合诊断标准的病例纳入中医特色优势门诊病种的，或存在不真实传输相关费用等行为的，医保基金不予支付。 

　　（三）市医管中心要加大对试点医院诊疗书写、诊疗记录与数据传送的稽查稽核，对中医药费用占比进行定期考核和通报。要定期跟踪评估中医特色优势门诊病种医保支付方式改革的实施情况，并及时报送市医保局。 

　　（四）卫健部门要加强对试点医院诊疗行为的监督管理，确保诊断的准确性和中医特色优势门诊病种的诊疗质量。 

　　本通知自2021年1月1日起执行。此前与本通知不一致的，以本通知为准。 

　　附件：1.中医特色优势门诊病种医保基金年度最高支付限额 

　　      2.泉州市基本医疗保险中医特色优势门诊病种审批表  

　　      3.中医特色优势门诊相关病种诊疗规范 

　     　泉州市医疗保障局                             泉州市卫生健康委员会 

　　                                                    2020年12月9日