泉州市医疗保障基金管理中心,各县(市、区)医保管理部,泉州台商投资区医保管理部:
为进一步贯彻落实《泉州市人民政府办公室关于印发泉州市城市慢性病家庭医生签约服务试点工作实施方案的通知》(泉政办〔2017〕111号)和市卫计委、医改办、发改委、民政局、财政局、人社局、医保局《关于加快推进全市家庭医生签约服务工作的通知》(泉卫计基妇〔2017〕171号)文件精神,结合我市现行基本医保普通门诊统筹有关规定和医保信息系统实际情况,现将有关事项通知如下:
一、城市慢性病家庭医生签约登记
(一)由各医保定点基层医疗机构且开展城市家庭医生签约的社区卫生服务中心和乡镇卫生院(以下简称“约定机构”)负责与患有指定病种(需经二级以上医疗机构明确诊断的慢性病)的参保人员(以下简称“签约服务对象”)签订协议,开展城市慢性病家庭医生签约服务工作。各约定机构从“医保系统200号机”(ftp://172.23.1.200,账号:yy,密码:yy)下载相关软件,可批量或单条进行签约登记,录入和上传相关登记信息。
(二)符合条件的签约服务对象按年度签约,签约年度为每年1月1日至12月31日。每个签约服务对象每年度只登记一个约定机构(选择社区卫生服务中心所属社区卫生服务站的家庭医生需通过服务中心登记),登记时间(首次除外)及约定机构与普通门诊统筹相一致。签约服务对象签约后,当年度不得修改、变更及重新登记。登记前,由约定机构的签约服务主体告知参保人员并经参保人员签字确认。
(三)协议期间,签约服务对象对家庭医生及其团队服务不满意的,可通过约定机构提前与原家庭医生团队解约,另行选择同一约定机构内的另1个家庭医生团队签订服务协议。协议期满后,未提出变更申请的,约定机构与签约服务对象确认后办理续签手续。
二、约定机构费用收取与结算
(四)签约对象刷卡后,由约定机构录入上传相关登记信息,医保收费系统完成签约服务费的收取工作。由医保基金按规定统一支付70元/人·年。签约年度内按四个季度折算医保基金支付的签约服务费用,不满一季度的按一季度收取。如签约服务一个季度,医保基金按70元乘以1/4进行支付,以此类推。
(五)医保基金承担的签约服务费,对于参加城乡居民基本医保的对象,列入该约定机构普通门诊年度统筹额度进行结算,实行按人头包干付费结算,由医保经办机构按规定进行年度清算;对于职工医保签约的对象,由普通门诊统筹基金直接列支,医保经办机构在签约后第二个月拨付。
(六)签约服务费在签约对象到约定机构普通门诊就诊刷卡时支付。
三、签约服务对象与约定机构费用结算
(七)在普通门诊统筹年度封顶线内,医保基金承担的签约服务费个人无需分担费用,全部由医保基金支付。超普通门诊统筹封顶线后,医保基金承担的签约服务费由个人承担,由约定机构直接向签约服务对象收取。
(八)各医保经办机构根据约定机构上月中享受待遇签约人数,先按人均普通门诊统筹基金筹资总额的90%的标准分月预拨给约定机构。次年第一季度,对各约定机构上年度普通门诊统筹费用进行结算。
(九)当年度约定机构普通门诊统筹费用在扣除违规费用后实际发生额(含门诊签约服务费医保基金支付部分)高于约定机构全年普通门诊统筹总额包干费的,高出30%以内部分由约定机构承担70%,医保经办机构承担30%;比总包干费高出30%的部分不予拨补;全年实际发生医疗费用相比总包干费结余30%以内部分的,按30%奖励给约定机构,70%结转下年度使用;比核定费用结余30%以上的部分不再奖励。
(十)签约服务对象与约定机构签订的签约服务包内(基本服务包除外),属医保诊疗目录内项目的,在普通门诊统筹额度内按相关规定报销。
(十一)签约服务费个人缴费部分需个人现金支付的由约定机构直接向签约服务对象收取。
四、落实医联体内转诊住院取消二次起付线工作
(十二)各县(市、区)、泉州台商区医保管理部要与当地卫计部门联合审查确定医联体名单(由卫计部门盖章确认)。医联体的具体条件要求按《福建省推进医疗联合体建设指导意见(试行)》(闽卫医政〔2015〕135号)执行。签约服务对象在经卫计、医保部门确认的医疗联合体内转诊住院的,取消二次起付线。
五、工作要求
(十三)加强组织领导。实施家庭医生签约服务工作是深化基层综合医改的重要目标和任务。各级医保经办机构要切实加强组织领导,落实责任,按照医改目标及时序进度,积极稳妥推进家庭医生签约医保服务工作。
(十四)强化督促指导。要开展经常性督导,了解各基层医疗机构工作开展情况,及时总结工作经验,发现工作中出现的新情况、新问题,有针对性地提出改进建议,增强工作的主动性、预见性和创造性。要不定期通报工作进展情况,提高工作效率和服务水平。
(十五)积极宣传引导。各级医保经办机构要切实加强舆论宣传,取得社会各界的理解和支持,形成良好的社会氛围。引导患者逐渐转变就医习惯,形成基层首诊、逐级转诊、双向转诊的合理就医行为,引导群众根据自身的健康状况选择适宜的家庭医生团队,并与之签约,大力营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。
泉州市医疗保障管理局
2017年9月28日
泉州市医疗保障管理局 |
2017年9月28日印发 |
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