各县（市、区）人民政府，泉州开发区、泉州台商投资区管委会，市人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校： 

　　《泉州市城市慢性病家庭医生签约服务试点工作实施方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。 

　　泉州市城市慢性病家庭医生签约服务试点工作实施方案 

　　根据《中共福建省委办公厅 福建省人民政府办公厅印发关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见（试行）的通知》（闽委办发〔2016〕44号）和《中共泉州市委 泉州市人民政府关于印发泉州市深化医药卫生体制改革试点实施方案的通知》（泉委发〔2015〕14号）文件精神，结合我市实际，制定本试点工作实施方案。 

一、工作目标

    （一）逐步提高城市慢性病签约服务覆盖率

2017年，以高血压、糖尿病（以下简称“两病”）等慢性病为突破口，以契约式服务为特点，在鲤城区、丰泽区试点开展城市慢性病家庭医生签约服务；其他县（市、区）设置社区卫生服务中心的街道（乡镇）也可视条件同步开展。到2018年，慢性病家庭医生签约服务覆盖所有的市辖区；到2020年，基本实现城市（县城）家庭医生签约服务全覆盖。

　　（二）初步形成以“两病”为主的慢性病分级诊疗格局 

　　社区卫生服务中心为辖区签约居民的首诊机构，原则上签约的家庭医生为签约居民的首诊责任人，负责为“两病”（有条件的县（市、区）可以将病种逐步扩大、延伸到其他慢性病、老年人、严重精神疾病、肿瘤等，下同）患者提供初级诊疗、疾病甄别、合理转诊、健康管理等服务，构建社区卫生服务中心与二、三级医院分工协作机制，积极探索城市（县城）二、三级医院和社区卫生服务中心建立紧密型医疗联合体模式，逐步实现“两病”基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。 

二、工作内容

　　（一）签约服务双方 

　　1.签约服务主体。家庭医生主要由三类人员担任：一是在社区卫生服务中心注册的执业医生（含中医类别执业医生和临床、公卫类别其他执业医师）；二是符合多点执业条件、与社区卫生服务中心签订签约服务协议的公立医院在职或退休的临床医师；三是在执业医生不足的街道（乡镇）也可将在辖区内民营医院、个体诊所或门诊部注册的执业医师纳入家庭医生队伍。鼓励以全科医生为主作为家庭医生。 

组建签约服务团队。签约服务原则上采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公卫人员等组成，每个团队人数3~5人，家庭医生是签约服务第一责任人。各试点区应结合实际，借鉴厦门慢性病“三师共管”模式（即：以家庭医生为责任主体，专科医生或家庭医师为技术支撑，健康管理师为辅助的签约服务）、上海“1+1+1”签约服务模式（即：社区居民签约1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院）等经验做法，通过组建由慢性病专科医师、全科医师和其他专业人员组成的慢性病管理团队，做好“两病”等患者的全程健康管理工作。

　　2.签约服务对象。参加辖区内基本医疗保险的常住人口，经二级以上医疗卫生机构明确诊断的原发性高血压、Ⅱ型糖尿病患者。同时，各县（市、区）可以结合自身的服务能力，逐步扩大病种范围。 

　　（二）签约服务模式 

    1.网格化管理。社区卫生服务中心以社区（居委会）为单位，结合服务人口和服务半径，将辖区划分为若干个责任包干片区，每个片区指定1个家庭医生团队进行对口服务管理。社区卫生服务中心应建立“两病”患者健康管理库，并根据患者病情，分为强化管理库和常规管理库进行管理。其中：病情不稳定的患者纳入强化管理库，由对口协作医院的专科医生与家庭医生、其他专业人员共同提供强化管理服务；病情稳定的患者纳入常规管理库，由专科医师指导家庭医生团队按规范进行常规管理。对强化管理库、常规管理库的患者，根据病情变动情况实行动态调整。

　　2.签订服务协议。辖区“两病”患者按照自愿的原则，与包片区的家庭医生团队签订服务协议，约定服务内容、方式、期限、权利义务和信息保密等事项。居民可以自主选择社区卫生服务中心内的任何家庭医生服务团队。 

　　3.签约服务期限。服务协议原则上一年一签。协议期间，签约居民不满意家庭医生及其团队服务的，可与社区卫生服务中心联系，提前解约，并就近另行选择1个家庭医生团队签订服务协议。协议期满后，未提出变更申请的，社区卫生服务中心与签约居民确认后，办理续签。 

　　（三）签约服务内容 

　　在国家基本公共卫生有关“两病”服务项目的基础上，家庭医生为签约患者提供以下服务： 

　　1.评估健康状况。每年对“两病”患者开展诊疗服务不少于6次，随时掌握患者的患病过程、用药情况和血压、血糖控制情况等，根据患者病情的轻重缓急，进行分类管理。 

　　2.门诊服务。优先预约及诊疗服务。对于患者确需延续上级医疗机构长期医嘱以维持治疗的，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品（麻醉药品除外）。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的患者，可一次性开具4~8周治疗性药物。 

　　3.转诊服务。上级医院专家门诊预约、检查预约和根据病情需要的优先转诊、优先安排住院服务。 

　　4.健康监测管理。为签约慢病患者提供每年不少于2次的体格检查、日常随访及全程健康管理、信息送达、健康咨询等服务。 

　　5.上门服务。经家庭医生评估后，80岁以上老年人及失能、半失能老人可免费享受每季度1次上门出诊服务。 

　　6.个性化有偿服务。签约双方共同商定的服务事项。如：患者家庭康复指导、家庭护理、家庭用药、中医药保健，经家庭医生评估建立家庭病床、上门抽血送检等不同类型的个性化有偿签约服务内容。各试点区可根据本区实际，细化、制定签约服务包，签约服务包可根据不同需求，分为基本包、初级包、中档包和高档包（尊享包）等几类，全市签约服务包的服务内容、方式、期限、权利义务、信息保密和收费标准等事项必要时由市卫计委和市医保局另行制定。 

　　（四）筹资、补偿及绩效考核制度 

　　1.签约服务费筹集制度。签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人缴费等3个部分组成，“两病”等病种的签约服务费用（具体病种选择由试点区选定）分别为120元/人·年，其中：医保基金承担70元/人·年，从参保对象普通门诊统筹额度内列支，与普通门诊共用一个封顶线，市医保局可根据基金支出情况适时调整由医保基金承担的签约服务费；基本公共卫生服务项目经费承担30元/人·年，从拨付基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务经费列支；签约居民个人承担20元/人·年，由个人现金或医保个人账户结余资金部分支付，精准扶贫医疗叠加保险保障对象家庭医生签约服务费个人缴费部分由精准扶贫医疗叠加保险基金承担。 

　　2.签约服务补偿制度。原则上，签约服务费按签约服务人数每年一次性收取，由社区卫生服务中心统一管理。签约服务费作为社区卫生服务中心核定绩效工资总量的增量部分单独核算。社区卫生服务中心应制定科学合理的绩效工资分配规定，对提供优质签约服务的人员给予倾斜。家庭医生团队提供签约协议约定之外的医疗卫生服务或向非签约居民提供的医疗卫生服务，按医疗保障管理部门的规定收取费用。 

　　3.签约服务绩效考核制度。一是制定签约服务考核方案。各试点区要建立以签约对象数量、服务质量、健康管理效果、居民满意度、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核方案和考核指标体系，考核方案和考核指标体系由试点区的卫计局、财政局和医保管理部门联合制定。各社区卫生服务中心根据考核方案，制定可操作性的考核实施细则，明确签约服务团队的任务要求和奖惩规定。二是建立定期考核制度。家庭医生负责对所在服务团队成员的考评，社区卫生服务中心负责对家庭医生服务团队的考评，每月不少于1次。试点区卫计局对辖区社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务工作进行定期考评，至少每季度1次。市卫计委每年开展不少于1次的考评。对家庭医生团队考核的结果应及时向社会公开，并与团队和个人签约服务费分配等待遇相挂钩。 

　　（五）技术和政策支撑 

　　1.信息技术支撑。各试点区要依托区域医疗服务技术平台，进一步提高基层医疗卫生机构信息化水平，健全完善基层卫生信息系统与对口协作的上级医院信息系统的互联互通，实现预约挂号、预约检查、转诊服务信息畅通对接。在我市医疗机构中选择1家综合医院建立临床检验检查、病理诊断、医学影像等信息技术中心，为家庭医生及其团队提供技术支持；同时，积极探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享。 

　　2.医保政策倾斜。市医保局要科学设置、适当提高社区卫生服务中心门诊诊疗的医保报销比例，拉开社区与不同等级医院的报销差距。推广在社区卫生服务中心普通门诊使用基本药物，取消起付线、在医疗联合体内转诊住院取消二次起付线等做法；对按分级诊疗规范要求从基层办理转诊以及符合下转指征至基层治疗的慢性病患者，实行差别化医保报销政策，引导群众合理就医。积极探索在社区卫生服务中心实行按慢性病患者人头打包付费的支付方式改革，充分发挥医保改革政策在社区卫生服务中心医保管理、合理控费中的积极作用。 

　　3.建立医联体及对口协作机制。要积极推进我市辖区内的二、三级医院与社区卫生服务中心建立医联体及对口协作关系，完善对口协作机制。二、三级医院应建立健全对口协作管理组织，设立对口协作管理办公室，确定专人与社区卫生服务中心对接联系，做到协作有人管、帮扶有方案、计划能落实、工作有成效。构建“绿色通道”——建立协作关系的上级医院与社区卫生服务中心应在畅通预约就诊、预约检查、转诊渠道等方面建立专人联系工作机制，医疗资源优先向社区开放，上级医院专科门诊预约号至少提前5天向家庭医生开放，住院病床提前3天预留给经家庭医生上转的患者，确保签约居民优先预约就诊、预约检查、优先转诊住院等优惠政策落到实处。 

　　家庭医生应及时跟踪、了解、掌握签约患者到上级医院就诊情况，加强与上级医院专科医师的沟通联系，及时接收病情稳定康复期患者，并按照专科医师的诊疗康复方案做好患者恢复期康复工作。专科医师要主动与家庭医生联系沟通，指导家庭医生开展诊疗服务，定期到社区为患者提供康复指导，推动社区完成患者全程康复管理。同时，要加强家庭医生在岗培训工作，尤其要加强家庭医生对急诊病人以及慢性病患者急性发作的判断和应急处置、转诊能力的培训，切实提高应急救治水平。 

三、时间与步骤

　　（一）准备工作阶段（2017年7月15日前） 

　　1.调查摸底。掌握全市“两病”患者等相关疾病数量及发布情况、测算签约服务费用等。 

　　2.试点区制定细化工作方案、筹集签约服务资金。 

　　（二）试点工作阶段（2017年7月15日—2017年12月） 

　　1.以社区卫生服务中心为单位签订服务协议，并按照协议内容履约。 

　　2.市、区、街道三级卫计部门加强签约服务工作指导。 

　　3.市级开展1~2次全面督查，推进“两病”签约服务覆盖率和规范履约工作。 

　　（三）全面推开阶段（2018年1月—2018年12月） 

　　1.“两病”签约服务覆盖城区所有市辖区。 

　　2.开展全面督导，规范推进签约服务。 

　　（四）总结提高阶段（2019年1月—2020年12月） 

　　1.全面总结“两病”签约服务开展情况，推动签约服务项目扩展到相关病种。 

　　2.基本实现城市（县城）家庭医生签约服务全覆盖，有条件的县（市、区）逐步扩展到农村。 

四、保障措施

　　（一）加强组织领导。各县（市、区）在推进基层医药卫生体制综合改革、分级诊疗制度建设、医养结合工作中，要将家庭医生签约服务试点工作与上述改革有机衔接，形成叠加效应和改革合力。各试点区要加强家庭医生签约服务试点工作的组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门配合、全社会参与的工作机制，确保试点工作各项任务落到实处；督促好辖区的社区卫生服务中心合理划分家庭医生团队的责任区域，协调、指导家庭医生团队开展签约服务，并为家庭医生团队提供技术支持、统筹协调等后勤保障，有条件的地方可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。 

　　（二）强化部门协作。各试点区医管委要负责牵头落实家庭医生签约服务工作，具体承担试点工作的组织、协调、督导、推进等职能；市卫计委、医改办、人社局、财政局、医保局等部门要按照工作职责做好配合工作，完善政策措施，做好督促指导工作，共同推进家庭医生签约服务深入开展，确保试点工作取得实效。 

　　（三）完善激励措施。市人社局、卫计委要在人员聘用、职称晋升、在职培训、评先评优等方面向做出贡献的家庭医生及其团队成员倾斜，鼓励基层医疗卫生技术人员积极参加签约服务。建立家庭医生定期到上级医院进修学习制度。多点执业的专科医师在社区卫生服务中心从事家庭医生签约服务，实际工作时间累计超过3个月的，可视同晋升高级职称前规定的基层服务时间。 

　　（四）加大宣传引导。各县（市、区）要充分利用各种新闻媒介和微信、微博和信息，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，让群众充分了解家庭医生签约服务的目的、意义，提高居民对家庭医生签约服务的认知度和接受度，营造全社会信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。同时，要及时总结推广各地涌现出来的好做法和好经验，大力宣传家庭医生“健康守门人”的良好形象。 

　　附件：泉州市城市慢性病家庭医生签约服务协议（参考样本）