局机关各科室，各县（市、区）分局，市医疗保障基金管理中心：

现将《2020年泉州市医疗保障工作要点》印发给你们，各科室（单位）要把党的全面领导贯穿到医疗保障工作全过程，落实全面从严治党要求，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，按照省委提出的“三四八”机制，以更加有力有效的措施，推动我市医疗保障事业高质量发展。

                                                                  泉州市医疗保障局

                                                                   2020年3月18日

2020年泉州市医疗保障工作要点

2020年，全市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，以及国家、省医疗保障工作会议和市委十二届十次全会、市委经济工作会议、“两会”精神，深入贯彻党中央国务院、省委省政府和市委市政府关于深化医改的部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，紧扣全面建成小康社会目标，践行“晋江经验”，继续围绕构筑“五个医保”的工作目标，以发挥医保基金杠杆作用为切入口，以医药、价格、医保改革为重点，在巩固扩大改革成效上下功夫，深化医疗保障制度改革，织密织牢全民医疗保障网，健全完善重大疫情医疗保障机制，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，实现医疗保障事业高质量发展。

一、完善医疗保障制度体系，全力打造“阳光医保”

（一）巩固完善基本医保制度。坚持保基本、可持续、全覆盖的原则，健全稳健可持续的筹资运行机制，做实全民参保计划，巩固基本医保参保覆盖面，扩大参保范围。落实国家医保待遇清单制度，全面梳理医保待遇政策，确保政策衔接和平稳过渡。改革职工医保个人账户管理，建立健全门诊共济保障机制和城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。

（二）坚决打赢医保脱贫攻坚战。继续实施医疗保障扶贫三年行动方案，认真落实省级医疗叠加保险政策和市级精准扶贫医保补充补助政策。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，加大低收入家庭、支出型贫困家庭和贫困边缘人群的救助力度。健全医保扶贫管理机制，研究建立医保防贫减贫长效机制，切实巩固医保扶贫成果。

（三）加强多层次医疗保障体系建设。落实生育保险与职工基本医保合并实施。遴选异地就医大病病种目录，有针对性开展大病医保二次补偿工作。推动晋江、石狮、泉港等有条件的县（市、区）开展长期护理保险制度试点工作。

二、推进“三医联动”改革，全力打造“创新医保”

（四）持续深化药品耗材采购改革。继续发挥我市阳光药采联盟作用，加快建立以市场为主导的药品和耗材价格形成机制。全面落实跟进国家、省组织药品集中采购和使用改革，扩大药品带量采购范围。组织辖区内三级公立医疗机构参与省医用耗材集中带量采购试点，适时推广至二级以上公立医疗机构。探索开展市级医用耗材联合带量采购试点工作。持续推进医用耗材阳光采购价格全省共享工作。深入推进药品耗材货款结算改革，逐步扩大医用耗材货款统一结算支付范围。加强药品耗材配送企业履约情况监管。

（五）持续深化医疗服务价格改革。推进医疗服务价格动态调整制度化、规范化和程序化，稳妥有序实施医疗服务价格动态调整，提高体现医务人员劳务价值的项目价格，降低检查、检验项目价格，不断优化医院收入结构。对市场竞争比较充分的医疗服务项目、个性化需求特征明显的特需医疗服务项目，实行市场调节价管理。探索对市级三级公立医院区域医疗合作试行差异化医疗服务价格，推进区域医疗中心和三级医院高水平学科建设。加强医疗服务价格信息监测、信息发布和年度医疗收入数据报告分析。

（六）持续深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算管理，健全医保经办机构与医疗机构之间谈判协商机制，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标。全面推行按病种收付费为主的多元复合型医保支付方式，进一步扩大按病种收付费病种数量和覆盖面，开展具有中医药特色优势的支付方式改革，以泉港区医院、石狮市医院、晋江市中医院，以及条件成熟的市级三甲医院为试点单位，加快推进疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点工作。加强精神专科医院按床日收付费改革的动态监测和效果评估。总结完善紧密型县域医共体医保按人头、按区域打包付费机制，扎实推动紧密型县域医共体建设。

三、加大基金监管力度，全力打造“精准医保”

（七）健全严密有力的基金监管机制。认真贯彻习近平总书记关于“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”的指示，切实保障医保基金安全。落实医保经办机构日常稽核责任，完善定点协议管理，健全日常稽核制度。扎实推进医保基金监管信用体系建设。发挥市县两级医保工作联席会议制度作用，加强与卫健、市场监管、纪检监察、公安等部门的联动监管，加大震慑力度。建立健全市、县两级医保部门与定点医药机构、医保医师等的定期沟通联系机制，吸纳合理意见建议。大力开展打击欺诈骗保政策宣传，完善投诉举报制度，落实举报奖励措施，严厉打击医保领域违约违规违法行为。

（八）推进医保基金监管方式创新。加强重点医疗服务项目、药品耗材监控稽查，统筹运用智能监控技术和数据分析排查，建立稽核分析月报告制度。实行“双随机、一公开”监管机制，强化交叉检查，综合运用“三函两牌”监管措施，综合整治医疗机构纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗收费行为。探索中医诊疗领域开展行业规范和自律建设。巩固扩大打击欺诈骗保百日专项行动成果，深入开展以医保经办机构和二级以上定点医疗机构为重点的专项治理，重点打击医疗机构无指征检验检查、药品超限用范围纳入医保、医用耗材违规收费等3类行为，全面提升打击欺诈骗保震慑作用。

（九）加强医保基金监管能力建设。强化监管队伍建设，多形式组织开展行政执法监管和稽核业务能力培训。配强执法装备，及时做好执法证件的换发证工作。加强医保专家库管理和服务，充分发挥临床专家、会计师、电子信息专家等的作用，提升依法监管、专业监管、科学监管水平。探索引入第三方监管力量，强化医保服务现场监管能力。

四、加快医保信息化建设，全力打造“数字医保”

（十）优化提升医保信息系统。实施“智慧医保”战略，加快医疗保障领域信息系统整合对接，推动医疗、医保、医药信息共享，实现横纵向互联互通，为“三医联动”改革提供数据支撑。加强大数据开发应用，强化参保人员健康服务支撑功能。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。全面推广医保电子凭证，实现就医买药不刷卡服务功能。

（十一）完善医保智能稽核系统。根据欺诈骗保行为特点变化，制定稽核规则，细化稽核指标和智能稽核知识库，促进医保智能稽核系统提质增效，提高稽查稽核工作的精准度和效率。探索推进“互联网+监管”、人脸识别等新技术的运用，实现监管关口前移。

（十二）积极创新医保网络便民服务方式。加快线上线下业务深度融合，加快推进医保政务服务事项网上办理，逐步推进参保企业通过“E点通”网上申报平台办理职工基本医保和生育保险业务，参保人员网上打印职工基本医保和生育保险参保凭证。推动医疗保险村级便民信息化平台的应用，打通服务群众的“最后一公里”。建立医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险对象及时精准识别机制，调整对象信息数据采集方式，实现信息数据自动对接。

五、优化医保公共管理服务，全力打造“温情医保”

（十三）优化医保公共管理服务。按照全省统一的医保业务经办标准，提升医保“全城通办”服务标准化、规范化水平。推行医保一窗口办理，持续优化一站式服务、一单制结算。全面实施“好差评”制度，加强医保经办购买服务绩效考核，不断优化医保服务窗口和医保服务站管理，建立健全行风建设长效机制。推动医保定点机构提升医保服务能力，推动医院开展“诊间结算”服务，鼓励有条件的医院实行“先诊疗后付费”服务试点工作。完善异地就医直接结算服务，继续推进泉籍异地商会医保代结报服务工作。

（十四）增强疫情防控应对能力。完善重大疫情防控医疗保障机制，在突发疫情等紧急情况下，确保医疗机构先救治、后收费，健全重大疫情医疗救治医保支付政策。完善突发疫情药品采购、基金结算、经办服务等政策。开展“医保服务进万企”活动，落实职工医保企业单位缴费阶段性减征缓征政策，积极支持企业复工复产。

（十五）加强医保服务队伍建设。强化基层党组织建设，建立健全党建共建机制，推动党建引领医保事业发展。进一步加强全市医保系统政风行风建设，持续开展纪律教育、警示教育，持之以恒纠治“四风”，集中整治群众反映强烈的突出问题。以创建省级文明单位为契机，在全市医保系统开展“服务提升年”活动，加强业务培训，强化能力建设，全面提升医保服务水平。坚持新时期好干部标准，落实新时代干部队伍建设的理念、思路、举措，高质量推进全市医保系统高素质专业化干部队伍建设，打造一支讲政治、敢担当、善学习、勇创新、重廉政的队伍。

（十六）加强医保政策宣传。建设“泉州医疗保障”网站，利用网站、微信公众号、主流媒体等渠道，加大宣传力度。继续打造“医保服务进万家”活动品牌，不断丰富进社区（农村）、进医院、进企业、进学校服务内容，宣传医保政策，打通医保服务“最末梢”。建立健全与参保群众沟通机制，完善医保信息披露制度，引导群众合理就医。