各县（市、区）医保分局，泉州台商投资区医保管理部，市医疗保障基金管理中心： 

　　经研究，现将《2019年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。 

　　                                                                                             泉州市医疗保障局 

　　                                                                                               2019年3月28日 

　　2019年全市医疗保障工作要点 

　　2019年泉州市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会及省委十届六次、七次全会和市委十二届七次、八次全会精神，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作要求和福建省医疗保障局及市委、市政府的工作部署，坚持以“服务人民，保障健康”为宗旨，以全面建立中国特色医疗保障制度为主线，围绕构筑“五个医保”（即：“阳光医保、数字医保、精准医保、温情医保、创新医保”）的工作目标，进一步完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础，着力解决医疗保障领域发展不平衡、不充分问题，稳步提高医疗保障水平，确保我市新时代医疗保障事业开好局、起好步，为坚持高质量发展落实赶超、加快“五个泉州”建设作出贡献，以优异成绩庆祝新中国成立70周年。 

　　一、优化医疗保障制度 

　　1.继续整合完善基础制度。整合基本医保制度，全面梳理城镇职工医保和城乡居民医保政策，并做好制度间的政策衔接。落实基本医疗保障待遇清单管理制度，完善城乡居民稳定可持续的筹资机制，到2020年，城乡居民医保财政补助和个人缴费比例降至2:1以下。落实居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险，进一步健全重特大疾病保障机制。简化基本医保报销政策，积极探索基本医保段、大病保险段和精准补助段累进制报销。改进职工医保个人账户管理，鼓励参保人员使用个人账户购买与基本医疗保险相衔接的、不具有理财投资性质的商业补充健康保险。进一步做好生育保险和职工基本医保合并实施。按照省里的部署，探索建立长期护理险制度。 

　　2.加大精准医保工作力度。落实《福建省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》，进一步突出“精准”二字，推动完善精准扶贫医疗叠加保险政策，将符合条件的城乡低保对象和特困供养人员纳入保障范围；加强制度设计，合理统筹使用资金和服务资源，充分发挥综合保障效应。落实省定精准扶贫救助政策，切实减轻建档立卡贫困人口医疗费用负担。 

　　3.加强多层次保障体系建设。深入实施全民参保计划，完善基本医疗保障政策，科学制定大病医疗保障制度，持续开展医保扶贫工作，落实医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险、医保扶贫补充补助和大病医保精准补充补偿等政策，努力解决因病致贫、因病返贫问题。 

　　二、深化重点领域改革 

　　4.推进“三医联动”改革。贯彻落实省委办公厅、省政府办公厅《关于深化“三医联动”改革的实施意见》，发挥医保引导性、基础性作用，推动建立医疗、医保、医药部门联动机制，进一步增强“三医联动”改革的整体性、系统性和协同性。 

　　5.完善药品、耗材采购改革。推动药品采购要遵循“为用而采、质量为先、价格适宜”的原则，切实保障群众用药需求。持续深化药品阳光采购制度改革，全面落实国家谈判抗癌药医保支付政策；发挥药品阳光采购联盟作用，继续实施带量联合谈判药品价格，适时推动我市公立医院跟进运用国家药品集中采购成果，积极开展“4+7”城市药品集中采购结果跟进工作，进一步降低药品价格；加强短缺药品监测，探索建立常用低价药供应保障机制；强化药品耗材供应履约监管，保障临床用药需求；在公立医院全面开展医疗器械（医用耗材）采购结果全省共享，试行医疗器械（医用耗材）采购代为结算工作。  

　　6.深化医保支付制度改革。巩固完善医保支付方式改革，规范定点机构医疗服务行为，激发医疗机构自觉控制成本的内生动力。探索精神病专科医院实行按床日精细分组收付费管理。总结完善紧密型医联体医保按人头、按区域打包支付机制，促进医院控制成本，引导医疗资源向基层下沉。实施医保分类精准支付改革，逐步实现和规范分类报销办法，缩小参保人的报销比例差异。探索创新医保支付方式改革，支持和鼓励有条件的地方开展按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式试点。 

　　7.推进医疗服务价格改革。进一步发挥“药价保”联动优势，通过“腾空间、调结构、保衔接”，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整和价格监测机制，调动医院和医生积极性，推动公立医院改革。加强医疗服务项目及价格管理，根据《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于重新公布福建省医疗机构医疗服务价格项目及有关问题的通知》（闽医保〔2019〕5号）精神，重新公布我市医疗机构医疗服务项目及全市公立医院医疗服务项目收费标准。 

　　三、强化医保基金管理 

　　8.持续打击欺诈骗保行为。将强化基金监管、严厉打击欺诈骗保作为今年全市医疗保障系统首要的政治任务，落实“该发现问题没有发现是失职，发现问题没有处理是渎职”的工作机制，突出重点、分类施策、逐一排查，实现对辖区内所有定点医药机构督查的全面覆盖，并针对薄弱环节开展专项治理，持续打造不敢骗、不敢违规的高压氛围。 

　　9.强化医保监管能力建设。加强医保行政执法监督体系建设，积极引入第三方社会力量参与监管，统一各类执法规范和流程，以日常监督和专项稽核相结合的方式，构建常态化、多形式、多部门联动的长效稽核机制，推进综合监管，实现依法监管。 

　　10.完善违规行为惩戒制度。将医保领域严重违规的机构和个人上报省医保局列入“黑名单”处理，个人涉骗行为纳入信用管理体系，切实增加各方违法成本，提高震慑力。 

　　11.加强定点机构监督管理。充分运用协议管理，完善监管模式，实行“双随机、一公开”工作规程，运用“三函两牌”常态化监管措施，加强医保智能稽核平台建设，开展打击骗（套）取医疗保障基金专项检查行动，严厉查处违法违规及不正当医疗服务行为。完善医保医师代码管理，开展医保医师、药师和定点医药机构统一信用等级评价管理，升级完善医保智能监控系统，推广人脸识别、视频监控等手段，综合运用信息手段开展医疗行为实时监管，力争实现智能监控全覆盖。 

　　12.强化医疗保障综合监管。联合公安、卫健、市场监管等部门建立医保工作联席会议制度，加强部门间监管的沟通联络，互相通报违法违规信息，进一步强化对定点医药机构违法违规行为的联合打击力度。 

　　13.实施医保基金精细化管理。加强医疗保障基金预算管理，合理编制预决算，强化预算执行，提高基金使用效益。加强医保机构内部风险防控，规范基金财务、会计制度，坚决堵塞风险漏洞。 

　　四、夯实医保工作基础 

　　14.全面加强党的建设。抓好市医疗保障局机关党委及下属党支部组建工作，做好工青妇等群团组织工作。以党的政治建设为统领，认真落实全面从严治党主体责任，牢固树立“四个意识”，增强“四个自信”，践行“两个维护”。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。落实好意识形态工作责任制，切实做到“守土有责、守土尽责”。强化党风廉政建设，坚决落实中央八项规定及其实施细则精神，健全制度，建立机制，重点强化对权力集中、资金密集、资源富集等关键岗位人员的监督检查，确保医疗保障系统风清气正。 

　　15.强化干部队伍建设。持续抓好市、县两级医保机构改革的后续工作，严格落实机构“三定方案”，配齐配强市、县医疗保障队伍。按照“专门的机构、专业的队伍、精细化管理”要求，不断加强业务学习培训，加强机关效能和作风建设，健全各项管理制度，打造一支“想干事、会干事、干成事、不出事”的医疗保障管理队伍。 

　　16.加快医保信息化建设。加快推进医保信息系统提升改造，积极探索推进“互联网+监管”信息监管模式，做好医保基金数据监测、定点医药机构医疗支付行为稽核、医保在线支付、医保移动执法系统和城乡居民基本医保流动人群异地结报等信息化开发运用工作。升级建设医疗保障综合管理信息系统，按照“四通用”原则建立统一药品编码库，加快共享医疗、医保、医药信息，推进医保信息系统横纵向互联互通。维护网络和数据安全。 

　　17.提高医保服务能力。围绕推出公立医院“暖心服务”医保便民惠民十项措施，改进医保服务新模式，营造良好的医保服务环境。配合税务部门做好医疗（生育）保险征管职责划转工作。做好异地就医直接结算工作，开展基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，全面推进生育津贴社会化发放，简化定点医药机构审批和结算程序，提高医保便民惠民效应。 

　　18.加大医保宣传力度。加强“泉州医疗保障”网站、微信公众号、APP等宣传平台建设，大力宣传医疗保障重点改革、重大政策、重要工作，积极解读政策法规、工作成效，合理引导社会舆论和群众预期，营造医疗保障工作的良好氛围。