根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《福建省医疗保障局关于印发福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（闽医保〔2022〕2号）和《泉州市医疗保障局关于印发泉州市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案的通知》（泉医保〔2022〕15号）等文件精神和要求，为进一步深化我市DRG支付方式改革，推动医疗机构加强规范化和精细化管理，提高医保基金使用效益，切实保障参保群众利益。经研究，决定在我市开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，现就有关事项通知如下： 

　　一、实施范围 

　　（一）医疗机构范围 

　　按照“分批进行、应纳尽纳、统筹推进、全面覆盖”的原则，2022年我市首批实施DRG付费的医疗机构有：解放军联勤保障部队第910医院、泉州市妇幼保健院·儿童医院、泉州医学高等专科学校附属人民医院、泉州市光前医院、南安市医院、晋江市医院等19家公立医疗机构和泉州鲤城兴贤医院、泉州东南医院等9家民营医疗机构。具体名单详见附件6。其他符合条件的医疗机构按规定稳步纳入DRG付费实施范围。 

　　（二）实施对象范围 

　　在2022年首批实施DRG付费的医疗机构住院且符合DRG付费病组范围的我市基本医疗保险参保人员均纳入实施对象范围。 

　　（三）实施时间 

　　首批实施DRG付费的医疗机构于2022年10月15日起正式实施DRG付费，10月15日前入院的患者设置过渡期，仍按现行政策执行，各相关医疗机构要做好过渡期费用结算、信息系统改造等工作。 

　　二、具体工作 

　　（一）分组及权重方案。根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》和《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版）》等文件规定，结合我市实际，制定《泉州市CHS-DRG分组方案及权重（试行）》（附件1）。各医保经办机构和相关医疗机构按照《泉州市CHS-DRG分组方案及权重（试行）》和《泉州市CHS-DRG医保支付与结算管理办法（试行）》（附件2）开展DRG付费工作。支持鼓励医疗机构开展新技术、新项目，对使用符合条件的医疗新技术、新项目的，由三级公立医疗机构申请，并经市卫健委组织评估、论证的，可以允许相关医疗机构选择特殊申报，不按DRG付费。为促进分级诊疗，设置基础病组，实行市县医疗机构同病同价。 

　　（二）数据上传。各相关医疗机构要严格按照《国家医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》和《泉州市CHS-DRG付费工作经办流程（试行）》（附件3）等文件的要求和规定，及时、完整、准确、规范填写、上传医保基金结算清单，并做好事前、事中、事后质控工作；各医保经办机构按规定做好数据校验、分组情况反馈、特殊情况审核等工作。 

　　（三）费用结算。参保患者执行现行按项目、按病种收费等政策，相关费用按照现行医保政策报销；医保基金根据《泉州市CHS-DRG医保支付与结算管理办法（试行）》规定与医疗机构进行结算。 

　　（四）监督管理。各相关医疗机构要规范临床路径、诊疗行为和医疗收费等，加强院内监督管理。各级医保部门严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《泉州市疾病诊断相关分组（DRG）付费监督管理办法（试行）》（附件4）的规定加强对各相关医疗机构的监督管理。 

　　（五）绩效考核。市医保中心根据《泉州市CHS-DRG付费绩效考核方案（试行）》和《泉州市CHS-DRG付费绩效考核指标体系（试行）》（附件5）的规定，牵头组织对各相关医疗机构进行绩效考核，考核结果与医保基金考核支付、年度考核相挂钩。各县（市、区）医保分局配合做好绩效考核相关工作。 

　　三、配套措施 

　　（一）强化协议管理。各级医保经办机构根据《泉州市疾病诊断相关分组付费（DRG）医疗保障经办管理规程（试行）》和《泉州市CHS-DRG医保支付与结算管理办法（试行）》要求，及时与相关医疗机构签订补充协议，明确DRG支付方式预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，明确相关医疗机构在DRG付费中违约行为的具体处理办法等。 

　　（二）加强信息化建设。各相关医疗机构要全面实施国家医保信息业务标准，落实DRG付费所需数据的传输需要，加强院内信息系统建设，支持医疗机构开发符合DRG改革的信息系统智能校验工具，提升医保结算清单填报的完整度、合格率和准确性。市医保中心要加强与各医疗机构的沟通协调，指导医疗机构做好结算清单上传、质控以及相关信息化改造工作。 

　　（三）规范诊疗行为。各相关医疗机构要严格规范DRG付费下的临床诊疗行为，加强临床路径和诊疗行为管理，做好医疗质量和医疗成本的管控，医护人员要严格遵守诊疗规范，不得出现分解住院、诊断升级、低标准入院、院外购药、减少服务、不合理使用药品耗材等违规行为。 

　　（四）完善配套制度。各相关医疗机构要建立DRG付费配套工作制度，严格执行DRG付费相关规定，建立健全符合DRG付费的院内绩效分配、成本核算、财务管理、诊疗规范等相关制度；畅通医患沟通渠道，做好政策解释，建立应急工作机制，进一步优化服务流程，提高服务质量。 

　　四、工作要求 

　　（一）加强组织领导。各有关单位要统一思想，充分认识DRG支付方式改革是贯彻落实党中央、国务院要求和深化医保支付方式改革的重要举措；要加强组织领导，强化责任担当，按照职责分工，密切配合，协同协作，共同做好DRG付费相关工作，形成强大工作合力。 

　　（二）加强监测监管。市医保局各有关科室（单位）要立足职责，加强DRG付费改革运行情况的监测监管。市医保中心要加强监测分析，每月向市医保局报送DRG付费有关数据情况。各相关医疗机构要进一步完善细化临床路径管理，规范DRG付费下的诊疗行为。要对DRG分组结果和相关指标加强监测分析，做好成本管控。各县（市、区）医保分局、市医保中心要切实加强医疗机构使用基金的监督管理，对发现不规范诊疗、分解住院、违规收费等问题及时依法处理。 

　　（三）强化沟通协调。各县（市、区）医保分局、市医保中心要切实加强上下联动、协调沟通和信息共享，坚持目标导向和问题导向，建立工作交流机制，要畅通沟通交流渠道，及时了解和收集辖区医院在DRG付费实际运行中遇到的问题，予以协调解决并上报市医保局。市医保、卫健部门必要时适时召开DRG付费工作会商会，研究、协调解决有关问题，共同推进DRG付费改革工作。 

　　（四）加强宣传培训。医保部门要加强DRG付费改革有关工作的政策宣传和舆论引导，及时回应社会和群众关切。各相关医疗机构要加强对有关医护人员的政策宣传和业务指导，调动各方参与改革的主动性和积极性，共同营造良好的改革氛围。 

　　各有关单位在执行过程中遇到的新情况、新问题，及时向市医保局反映。 

　　附件：1.泉州市CHS-DRG分组方案及权重（试行） 

　　      2.泉州市CHS-DRG医保支付与结算管理办法（试行） 

　　      3.泉州市CHS-DRG付费工作经办流程（试行） 

　　      4.泉州市疾病诊断相关分组（DRG）付费监督管理办法（试行） 

　　      5.泉州市CHS-DRG付费绩效考核方案（试行） 

　　      6.泉州市首批正式实行CHS-DRG付费的医疗机构名单 

　　 泉州市医疗保障局               泉州市财政局               泉州市卫生健康委员会 

　　                                                            2022年10月12日