泉医保中心〔2021〕37号

各科室，各县（市、区）医保分中心、台商投资区医保分中心：

为深入开展“再学习、再调研、再落实”活动，弘扬“晋江经验”，践行“马上就办、真抓实干”优良传统作风，全力解决“放管服”改革和营商环境建设中的“堵点”“痛点”“难点”问题，努力打造群众满意的医保经办服务品牌，根据《泉州市医疗保障局关于印发进一步提升医保服务优化营商环境若干措施的通知》（泉医保〔2021〕50号），现将进一步提升医保服务质量优化营商环境有关事项通知如下:

一、经办服务标准再规范

（一）全面落实公共服务清单。实施统一的医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南，指定专人负责清单和办事指南维护工作。重新梳理医保经办服务“一次性”告知清单，规范医保窗口服务纸质材料格式。[责任科室：直属分中心，各县（市、区）医保分中心，列第一位的为牵头科室，下同]

（二）推进业务编码标准化。高效推进医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医疗保障信息业务编码的数据准备、数据衔接、标识政策、系统配套和测试评估工作，建立常态化动态维护机制，对照国家动态维护数据库数据及时跟进更新。[责任科室：医保基金科、直属分中心、电子结算科、综合科，各县（市、区）医保分中心]

（三）规范意外伤害认定服务。简化认定程序，明确认定时限，缩短报销时限。建立医疗保障基金使用争议调解机制，厘清基本医保和承办商保机构医保支付的边界。[责任单位：医保基金科、直属分中心，各县（市、区）医保分中心]

二、便民利企举措再升级

（四）提升企业参加基本医保办事便捷化。完善“E点通”服务功能，建设职工医保政策和办事指南查询模块，加强医保政策宣传，公开医保办事一次性告知清单制度，规范医保服务行为。开通医保办事网上申报系统提醒服务功能，通过“E点通”对企业达到法定退休年龄的参保人员办理医保在职转退休手续、欠（补）缴医保费等医保服务实行提醒服务，引导企业及时办理各项医保业务。[责任科室：电子结算科、直属分中心，各县（市、区）医保分中心]

（五）提升职工参加基本医保办事便利化。鼓励没有建立劳动关系的新业态从业者，以灵活就业人员身份参加职工医保。完善参保人员信息，推行参保人员参保状态变动短信告知服务，对缴费中断的参保职工或即将达到退休年龄的参保职工，实行医保办理提醒服务，保障其医保合法权益。[责任科室：直属分中心、医保基金科、电子结算科，各县（市、区）医保分中心]

（六）提升居民参加基本医保办事便民化。分批推行经办政务服务事项告知承诺制，明确实行告知承诺制的事项范围、适用对象、工作流程和监管措施等，实现个人作承诺、过程强监管、失信严惩戒。加强相关部门间数据共享，探索开展基本医保参保信息与养老保险、公积金、户籍人口等“三比对”工作，准确定位未参保人群，推动应保尽保。[责任科室：直属分中心、医保基金科、电子结算科，各县（市、区）医保分中心]

（七）提高特定群体办事便捷化。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，针对参保登记、异地就医备案、门诊慢特病病种待遇认定等老年人群体办理的高频事项，优化经办服务方式，发挥线下等传统服务方式兜底作用；开展医保公共服务页面改造工作，上线“老年人关怀模式”提升线上服务对老年人的适用性。推进新生儿参保登记“秒办”服务，为新生儿提供“临时参保”服务，方便新生儿即时结算相关医疗费用。[责任科室：直属分中心、电子结算科，各县（市、区）医保分中心]

三、重点工作再推进

（八）全力做好新冠肺炎疫情防控工作。坚持把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，充分发挥医保基金保障效应，加强数据审核比对，及时足额拨付新冠病毒疫苗及接种费用。继续落实我市新冠肺炎患者和新冠病毒疫苗信息的报送、核实、结算及财政补助等相关工作，保障参保人员正常医保待遇支付。[责任科室：医保基金科、直属分中心、电子结算科，各县（市、区）医保分中心]

（九）加强医保电子凭证应用推广。加快推进医保电子凭证应用推广，实现参保人员医保电子凭证激活率达到60%以上、医保定点医疗机构接入率达到80%以上、全年定点医药机构使用医保电子凭证扫码结算率达到10%以上。支持使用医保电子凭证和身份证在三级、二级、一级及以下定点医疗机构的占比分别不少于80%、70%、60%；支持使用医保电子凭证和身份证的定点零售药店占比不少于90%；在二级及以上定点医疗机构，实现医保电子凭证和身份证在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务全流程的使用占比不少于60%。[责任科室：直属分中心、各县（市、区）医保分中心，电子结算科]

（十）强化医保经办服务信息化建设。持续优化医保信息系统，抓紧完成医保信息系统主机扩容升级需求调研和异地灾备系统优化，提高系统性能和风险抵御能力。建设区域医疗保障服务平台，充分运用医疗大数据，引导全民做好健康管理，针对性实施健康服务，打通医疗信息“最后一公里”。[责任科室：电子结算科，各县（市、区）医保分中心]

四、工作机制再强化

（十一）强化内控管理机制。完善内控管理制度，促进各项业务工作管理有章可循、各项业务操作程序明晰规范。严格经办流程和操作权限，确保各岗位间的权限保持相互独立、相互制约、相互监督，有效防范和化解业务经办风险。进一步规范内部审计程序，提高内部审计质量。[责任单位：综合科，中心其他科室、各县（市、区）医保分中心]

（十二）深入实施“好差评”制度。畅通评价渠道，实现“好差评”公共服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、线上线下服务渠道全覆盖。建立奖惩机制，将评价情况与医保经办机构、个人绩效考核相挂钩，形成激励约束机制。组织开展“好差评”测评，及时公布评估评价结果。[责任科室：综合科、直属分中心、电子结算科，各县（市、区）医保分中心]

（十三）完善信访案件台账管理制度。完善投诉建议问题处理流程，加强对12345等平台数据的跟踪分析，及时归纳总结医保经办服务的堵点难点，认真研判企业群众的诉求和期盼，找准服务企业群众的切入点和着力点，提高医保经办服务精细化管理水平。[责任科室：综合科、直属分中心，各县（市、区）医保分中心]

（十四）深化沟通协作机制。健全部门间信息互认共享机制，破除部门“信息孤岛”，提高特殊人群和死亡人员等相关信息的准确性，实现服务对象精准识别、精细服务。持续实施高校医保专员挂钩联系制度和定点医药机构常态化沟通交流机制，定期组织开展沟通交流。为紧密型县域医共体提供医保基金运行情况、使用流向等查询功能，促进总医院加强薄弱学科建设，合理控制费用。[责任科室：医保基金科、直属分中心，各县（市、区）医保分中心]

五、协议管理方式再健全

（十五）强化定点医药服务机构协议管理。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，优化完善服务协议内容，规范医药机构服务行为。进一步完善定点申报管理，明确申请条件、简化申报材料、优化评估流程，完善“准入”和“退出”动态管理机制，加强事中、事后管理。[责任科室：医保基金科，各县（市、区）医保分中心]

（十六）提高医保基金稽核智能化水平。根据医保违规行为变化和日常发现的违规违约行为特点，同时借鉴其他地区的稽核经验，充实智能审核知识库，不断完善和丰富本地稽核规则。各医保分中心结合本地工作实际制定相应制度和工作流程，指定人员负责线上审核，明确工作责任与工作时效，全面及时审核定点医疗机构上传的医疗数据，实现对全市所有住院和门诊医保支付费用进行100%智能化初审。[责任科室：直属分中心，各县（市、区）医保分中心]

（十七）加大医保服务现场监督力度。进一步加强派驻医院服务站管理，规范运行机制，提高服务水平，严格落实驻医院医保服务站各项管理制度。全面推进实施定点医疗机构网格化监管，严格落实属地主体责任和管理责任，明确分工，责任到人，确保医保基金日常监管实现全覆盖。[责任科室：直属分中心、医保基金科，各县（市、区）医保分中心]

六、经办服务方式再优化

（十八）提升医保网上办服务水平。积极配合全省医保网上公共服务模块开发，落实跟进基本医保参保信息变更、城乡居民基本医保参保登记等6项医保高频政务服务事项“跨省通办”。依托“闽政通”APP、“E点通”、网上办事大厅、“泉州医疗保障”微信公众号等平台，提供线上参保登记、变更登记服务。推动“全省联网IC卡管理系统”、“医保关系转移接续系统”与市行政服务中心“一体化”平台实现相关数据对接，方便服务对象查询相关服务事项办理进度。[责任科室：直属分中心、电子结算科，各县（市、区）医保分中心]

（十九）扩大药品耗材货款统一结算范围。巩固药品耗材货款统一结算成果，进一步扩大药品耗材货款统一结算范围，实行动态管理，将新增挂网产品、市级药品耗材带量采购品种货款纳入医保统一结算范围，提高药品耗材货款结算效率，降低配送企业资金运行成本。对配送企业重大疫情进行备货的，实行应急拨付货款。[责任科室：药械采购科、医保基金科、直属分中心，各县（市、区）医保分中心]

（二十）提高医保基金结算效率。在全市范围内开展医保经办机构与医保定点机构医保基金清算工作，完善医保基金结算流程，提高结算时效。实行差异化医保基金拨付政策，对精神专科医保定点机构实施医保基金预拨付，支持其稳定运行。[责任科室：医保基金科、直属分中心，各县（市、区）医保分中心]

（二十一）优化异地就医直接结算服务。拓宽跨省异地就医备案渠道，提高异地就医备案线上服务效率。支持符合条件的定点医药机构纳入全国、全省联网范围。加快推进门诊费用跨省直接结算工作，9月底前每个县（市、区）至少有1家定点医疗机构提供门诊费用跨省直接结算服务，实现普通门诊费用和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个门诊特殊病种跨省直接结算。[责任科室：直属分中心，各县（市、区）医保分中心，电子结算科]

七、经办服务能力再强化

（二十二）加强医保队伍建设。通过组织开展医保知识测试、业务培训等方式，推动医保工作人员持续加强自身能力建设，形成学政策、比业务、促服务的良好局面，促进医保工作人员以更加扎实的业务技能、更加饱满的工作热情和更加昂扬的精神状态推动各项工作再上新台阶。[责任科室：综合科，中心其他科室、各县（市、区）医保分中心]

（二十三）健全商业保险机构参与医保服务管理机制。完善商业保险机构承办城乡居民大病保险、城镇职工大额补充保险、意外伤害保险等政策性保险业务的运行管理机制。加强购买经办服务质量考核，进一步规范服务行为、提升服务质效。[责任科室：医保基金科、药械采购科、直属分中心，各县（市、区）医保分中心]

（二十四）全力打造优质服务窗口。建立健全医疗保障经办管理体系，加强服务可及性，借助政务服务综合大厅、第三方机构网点等，大力推进医保经办服务网点覆盖到乡镇（街道）、村（社区）。按照《医疗保障经办大厅设置及服务规范（试行）》，结合本地实际情况加强窗口规范化建设。实行窗口否决报备服务机制，落实首问责任、一次性告知、限时办结、全城通办等服务制度，全面推行综合柜员制，实现前台一窗受理、后台分办联办。落实医保服务热线咨询延时服务，耐心解答、妥善处理群众反映问题[责任科室：直属分中心、综合科，各县（市、区）医保分中心]

（二十五）持续推进行风建设。加强组织领导，专题研究部署行风建设工作并作出具体安排，发现问题应及时整改到位。畅通投诉反馈渠道，主动接受社会监督，自觉强化规矩意识，严格执行廉政纪律和财经纪律，持续营造风清气正的工作氛围。[责任科室：综合科，中心其他科室、各县（市、区）医保分中心]

各科室（分中心）要充分认识优化营商环境提升医保服务水平的重要意义，以党史学习教育为契机，以“再学习、再调研、再落实”活动为抓手，以服务对象满不满意为切入点，深入推进行风建设，积极开展“我为群众办实事”“我为企业解难题”“我为社会做好事”实践活动，持续转作风、提效能、优服务，不断提高群众和企业的满意度和获得感。

泉州市医疗保障基金中心

2021年7月26日